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1、第四章 精神障碍症状学【学习目标】1熟悉精神症状的特点。2了解观察与分析精神症状的方法。3掌握常见的精神症状名称、定义和临床意义。4掌握容易混淆的某些症状之间的区别。5熟悉常见的精神症状。第一节 概述异常的精神活动通过人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍症状学，又称精神病理学，它是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。每一精神症状均有其明确的定义，并具有以下特点：症状的出现不受病人意志的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不同程度的社会功能损害
2、。要判定某一种精神活动是否属于精神症状，一般应从以下 3 个方面来分析：纵向比较，即与当事人过去一贯的表现相比较，其精神状态是否发生了明显的改变。横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。应结合当事人的心理状态和处境进行具体分析和判断。在观察精神症状时，首先应确定症状是否存在，存在哪些症状，其次，应了解症状的强度、持续时间和严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的、哪些症状是继发的；第四，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素；第五，关注病人对症状的感受，以及在症状支配下所表现出的情感
3、和行为的变化。学习症状学时应注意以下几点：许多精神障碍至今病因未明，尚缺乏有效的诊断性生物学指标。因此，精神症状都是描述性的，记忆时要精炼出核心词汇。精神症状是分类介绍的，但是人是一个整体，症状之间存在着相互联系又相互制约的关系。精神症状受个体因素的影响，如性别、年龄、文化、躯体状况、人格特征、生活经历、社会地位等，均可使某一症状现现出不典型之处。精神症状同时受环境因素的影响，同一个人在不同时间、不同场合出现同一症状时，也可能表现形式不一样。要善于比较相似症状之间的异同点。要熟练掌握某一症状常见于哪些疾病，但同时要注意，症状与疾病之间并不是一一对应的，一种症状可以见于多种疾病，一种疾病在不同时
4、期也可以出现多种症状。在学习理论知识的同时，要充分联系实际，善于观察，经常讨论。人的精神活动包括感知、思维、情感和意志行为等心理过程。为了便于对精神症状的描述，以下按精神活动的各个心理过程分别叙述。第二节 常见精神症状一、感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官产生的对事物个别属性的反映、如形状、颜色、大小、质（重）量和气味等。知觉是大脑对客观事物的各种不同属性进行综合，并结合以往的经验，形成对事物的整体印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。（一）感觉障碍感觉障碍多见于神经系统器质性疾病和分离（转换）性障碍。1感觉过敏 是对外界一般强度的刺激感受性增高，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻
5、微地触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合征等。2感觉减退 是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，病人对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者称为感觉缺失） 。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于转换性障碍，如失明、失聪等。3内感性不适 又称体感异常，是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。（二）知觉障碍1错觉 指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。临床上多见错听
6、和错视。如将地上的一条绳索看成一条蛇。病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。如谵妄的病人把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。2幻觉 指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的一种虚幻的知觉的体验。幻觉是临床上常见的精神病性症状，常与妄想并存。幻觉根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。（1）幻听：最常见，分为非言语性幻听（原始性幻听）和言语性幻听（评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听） 。非言语性幻听，如机器的轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见于脑局灶性病变。最具有诊断意义的是言语性幻听，内容通常是对病人的命令、赞扬、辱骂或斥责，病人常为之
7、苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。有时幻听的内容就是病人心里想的事，病人体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到，称为思维化声，多见于精神分裂症。（2）幻视：较幻听少见。病人看到外界不存在的事物，从单调的光、色，到人物、景象等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常有恐怖性质，多见于器质性精神障碍病例：女，26 岁，精神分裂症偏执型病人入院后常对医生讲听到空气中传播的流言蜚语， 说：“ 我(指病人)这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之 类的调味品，是在菜中放白粉( 海洛因)，公安局要来找我，叫我立即离开上海。 ”分析：病人存在幻听。的谵妄状态。在意识清晰时
8、出现的幻视见于精神分裂症。例如，一位精神病病人说：“看到自己家的房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头，十字架发出的光在我家中扫来扫去，他们找死亡女神和希望女神。 ”（3）幻嗅：病人闻到一些难闻的气味，如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等，往往引起病人产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如病人坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想，可表现为手掩鼻或捏鼻动作，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。（4）幻味：病人尝到食物内有某种特殊的、令人不愉快的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。
9、（5）幻触：也称皮肤与黏膜幻觉。病人感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神障碍。（6）内脏幻觉：是病人对躯体内部某一部位或某一脏器的异常知觉体验，如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。幻觉按体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。（1）真性幻觉：病人体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过相应感觉器官而获得的。（2）假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于病人的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过相应感觉器官而获得，如听到肚
10、子里有说话的声音，可以不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像。表 4-1 真性幻觉和假性幻觉的鉴别真性幻觉 假性幻觉来源 客观空间 主观空间（常被病人成为脑内、体内等）感知途径 通过相应感觉器官获得 不通过感觉器官就能获得形象 如同真实，生动形象 逊于真实，缺乏生动形象幻觉按产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。（1）功能性幻觉：在某种感官感受到现实刺激的同时，出现该感官的幻觉，即为功能性幻觉，或称机能性幻觉。例如，病人在听到脚步声的同时听到议论他的声音。前者是真实存在的声音，后者是幻觉，两者同时被病人感知，互不融合，并且同时出现，同时消失。多见于精神分裂症或心因性精
11、神病等。（2）反射性幻觉：当某一感官感受到现实刺激的同时，出现涉及另一感官的幻觉，如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前。见于精神分裂症。（3）入睡前幻觉：此种幻觉出现在入睡前，病人闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视，如可见到各种动物、风景或人体的个别部分等。它与睡梦时的体验相近似。（4）心因性幻觉：是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系。见于心因性精神病、癔症等。 3感知综合障碍 又称非幻觉性知觉障碍，是指病人对客观事物整体的感知是正常的，但对这一事物的某些个别属性，如形状、大小、位置、距离及颜色等的感知与实际情况不符。可表现为视物变形（视物显大或视物显小）
12、、似曾相识或旧事如新，对周围事物缺乏真实感，感到自己整个躯体或一部分发生变化等。见于精神分裂症、抑郁症、脑器质性精神障碍等。表 4-2 错觉、幻觉、感知 综合障碍的 鉴别错觉 幻觉 感知综合障碍知觉对象 有 没有 有反映性质 整体上完全错误 虚幻 部分歪曲或错误举例 将绳子看成蛇 凭空看见蛇 将小短绳看成特别长的绳常见于 意识障碍、紧张恐惧 幻听常见于精神分裂 癫痫等特殊心理状态、昏 症，幻视常见于谵妄 精神分裂症暗等特殊视觉环境 状态二、思维障碍思维是人类精神活动的重要特征，是人脑对客观事物间接和概括的反映，是认识过程的高级阶段。思维是在感觉和知觉的基础上产生的，通过对事的的分析、比较、综合
13、、判断、推理抽象和概括来反映事物本质，用语言、行动或书面等表现形式表达出来。正常人的思维有以下几个特征：目的性，思维指向一定的目的，解决某一问题；连贯性，指思维过程中的概念是前后衔接，相互联系的；逻辑性，指思维过程符合思维逻辑规律，有一定的道理；实践性，正确的思维是能通过客观实践检验的。思维障碍的临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍两大类。（一）思维形式障碍思维形式障碍包括思维联想障碍、思维逻辑障碍、异己体验和语言障碍。常见的症状如下：1思维联想障碍（1）思维奔逸：又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多，内容丰富生动。病人表现健谈，说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，自觉脑予反应
14、快，特别灵活，好像机器加了“润滑油” ，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来，说话的主题极易随环境而改变（随境转移） ，也可有音韵联想（音联） ，或字意联想（意联） 。多见于躁狂发作。（2）思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量减少和联想困难。病人表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓，但思维内容并不荒谬，能够正确反映现实。病人自觉“脑子不灵了” 、 “脑子迟钝了” ，多见于抑郁发作。（3）思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏，脑子空调无物。病人表现为沉默少语，答话时内容大致切题，但单调空洞或词穷句短，常泰然回答“不知道” 、 “什么也没想” 。多见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及
15、精神发育迟滞。（4）思维散漫：又称思维松驰，是指病人在意识清晰的情况下，思维的目的性、连续性和逻辑性障碍。思维活动缺乏主题思想，内容和结构都散漫无序，不能把联想集中于他所要解释的问题上。表现为说话东拉西扯，对问话的回答不切题，以致检查者感到交流困难。尽管病人的每句话都完整通顺，意思可以理解，但上下文前后语句缺乏联系。有时谈话中夹杂的一些突发的与现实无关的内隐性观念，使人难以理解其究竟是想表达什么。这种叙述的混乱虽经检查者提出要求予以澄清，病人仍然不能说清楚。（5）思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为病人的言语或书写内容的句子之间含意互不相关，变成语句堆积，令人不能理解。严重时，言语支离破碎，成了语词杂拌。多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯。病例：男，23 岁，精神分裂症医生问：“ 你在哪工作 ?”，病人答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题， 马马虎虎，捣捣糨糊。 ”问：“你近来好吗?”，答：“我不是坏人，家中没有房产， 计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。 ”分析：病人存在思维破裂。（6）病理性赘述：思
