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1、第二十六章产前超声,第一节正常妊娠声像图,随着影像技术的不断进步，提高出生人口质量，减少出生缺陷成为超声产前检查的重要任务。超声可以应用于整个孕期的多个方面，早期发现胎儿畸形或缺陷，可以减少家庭以至国家的沉重负担；超声因其安全性及应用广泛性为临床普遍依赖，从而帮助产科医生制订适当的治疗处置方案，降低围产期及新生儿死亡率，以达到优生的目的。,第一节正常妊娠声像图,一、检查前准备1. 孕10周前需适度充盈膀胱。2. 中、晚期妊娠无需特殊准备，遇有无痛性阴道出血，可疑前置胎盘时需适当充盈膀胱。,第一节正常妊娠声像图,二、妊娠生理（一）受精和植入过程对于28天一个月经周期的妇女来说，生长卵泡一般经过1
2、214天发育成熟，此时卵泡直径为1821mm，并向卵巢表面隆起。卵子从卵巢排出后进入输卵管，多数在输卵管壶腹部与精子相遇，受精后，受精卵借助输卵管的蠕动向宫腔内移动，约在受精后第4天进入宫腔，第67天着床（也称植入）（图26-1）。,第一节正常妊娠声像图,三、早期妊娠的超声诊断（一）检查目的1. 了解是否妊娠、是否为正常妊娠并推算孕龄。2. 早孕期还能发现双胎及多胎妊娠。3. 鉴别单绒毛膜囊双胎或双绒毛膜囊双胎。4. 观察双胎或多胎妊娠的转归。5. 诊断异位妊娠及葡萄胎。6. 早期发现某些胎儿异常。7. 观察卵巢情况。,第一节正常妊娠声像图,（二）胚胎形成1. 中枢神经系统胚胎67周形成原始脑
3、，78周（妊娠910周）形成大脑半球，在孕13周时完成。2. 心脏孕56周时，原始心管开始搏动，孕910周形成心脏雏形。3. 腹壁孕8周时形成，但在脐孔处形成生理性中肠疝，至孕12周消失。4. 肾脏孕12周时，肾脏具有泌尿功能。5. 四肢孕6周末出现上下肢芽，孕7周末分出上臂、前臂、手和大腿、小腿、脚，孕10周末上肢完全形成，孕11周末下肢完全形成。,第一节正常妊娠声像图,（二）常用观察指标妊娠囊（gestational sac，GS)【声像图表现】1. 子宫增大，与孕周成正比。2. 经阴道超声最早于孕4周2天在子宫腔内可见妊娠囊回声，直径12mm，呈一回声减低结构，呈双环征（图26-2，26
4、-3）。（1）卵黄囊(yolk sac）：阴道超声最早于孕56周时在妊娠囊内可见卵黄囊回声，呈环状强回声，内为无回声，平均直径5mm（大于10mm提示预后不良）。卵黄囊是宫内妊娠的标志，于孕1012周消失。,第一节正常妊娠声像图,（2）胎芽（fetal pole）与原始心管：孕67周，妊娠囊更加清晰，于妊娠囊内可见胎芽呈小团状中强回声，妊娠囊直径大于25mm时（相当于孕8周），未见胎芽，提示预后不良。胎芽长23mm时，胎芽内可见原始心管搏动，CDFI：为闪烁状的血流信号回声。经阴道超声最早在孕6周2天时可观察到，经腹壁超声于孕7周5天可见，可确定为宫内活胎。孕9周仍无胎心搏动，则属异常。,第一
5、节正常妊娠声像图,（3）羊膜囊（amniotic sac）：是妊娠囊的一个结构，胎儿位于其中，其外侧为绒毛膜腔，至14周，羊膜绒毛膜融合。孕910周，孕囊几乎占满宫腔，可见胎体轮廓。目前，孕10周是超声显像的一个转折点，从此，“胚胎”将改称为“胎儿”（图26-2，26-3）。,第一节正常妊娠声像图,（4）胎盘（placenta）：孕11周，胎盘轮廓清晰，呈均匀的回声较强的新月形结构；胎儿躯干及脊柱可明显地显示，并可见肢体活动。孕12周，超声即可显示成型的胎儿，颅骨强回声环显示清晰，头部可辨认丘脑、侧脑室、脉络丛，腹部可检查到肾脏和膀胱，可分辨四肢长骨。,第一节正常妊娠声像图,四、中晚期妊娠的超
6、声诊断（一）超声检查的主要内容1. 胎方位。2. 测量胎儿各参数，如：双顶径（BPD）、股骨长度（FL）、头围（HC）、腹围（AC）等。由上述各参数计算孕龄。3. 观察胎儿各器官发育，检出胎儿畸形。4. 观察胎动情况。5. 观察羊水分布及羊水量测定，胎盘附着有无异常，并观察成熟度。,第一节正常妊娠声像图,（二）胎儿各器官发育1. 胎头孕12周以后，胎儿颅骨逐渐钙化完全，超声检查能观察到清楚的颅骨光环回声，可测量双顶径、估计胎龄直至足月。颅骨厚度一般不超过3mm，脑组织为弱低回声，中央可见大脑镰呈中强回声光带称脑中线；还可见位于脑中线两侧呈“八”字形的侧脑室中强回声，呈半球形低回声的丘脑，呈“等
7、号”状的第三脑室、颅内大血管结构及胎儿颜面部各结构。孕16周后，脑组织为弱低回声，中央可见大脑镰呈中强回声光带称脑中线，两侧可见丘脑呈均匀中低回声，侧脑室后角内充满液体，脉络丛呈强回声，回声均匀的小脑半球回声（图26-4）。,第一节正常妊娠声像图,2. 颜面部孕14周后，声像图开始显示面部结构，如前额、眼眶、眼睑、鼻梁、鼻孔、上唇、下唇、腭、下巴、耳朵等。孕16周后这些结构可以显示的更加清晰。,第一节正常妊娠声像图,3. 颈部颈项透明层（nuchal translucency，NT）：是指胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反映在声像图上，即为胎儿颈后皮下组织内的无回声层。测定NT的厚度有着十
8、分重要的临床意义，NT厚度增加，胎儿异常的可能性也增加。由于胎儿淋巴系统约在孕14周时发育完全，因此，测量NT的孕周严格限制在孕1014周；测量从皮肤层的内缘至筋膜层的外缘的厚度。NT正常值：小于2.5mm。,第一节正常妊娠声像图,4. 脊柱一般于孕12周以后即可清晰辨认脊柱、脊椎及背侧皮肤。旁矢状切面：脊柱呈正常生理弧度，声像图见双排平行骨化中心，呈双排串珠样强回声，分别为椎体及椎板回声，排列整齐，连续性好，一个椎体对应一个椎弓，至骶尾椎处合拢。中央条状低回声为椎管，椎管中央的低回声为脊髓。脊柱横切面可见三个骨化中心形成一个闭合的等腰三角形，下方较粗大者为椎体。冠状切面：可观察两排椎弓对称情
9、况。脊柱后方伴随较强声影，肋骨呈篱笆墙样。,第一节正常妊娠声像图,5. 胎儿胸部胎儿心脏位于胸腔内偏前偏左，心尖指向左侧、靠近胸壁。心脏两侧为肺，肺脏未充气，呈实性中等回声，心脏位于中间易于显示。心脏面积占胸腔面积的1/31/2。孕16周后能分辨出心房、心室、心瓣膜、房室间隔、卵圆孔瓣、大血管根部等结构。一般选择孕1822周进行心脏超声检查（图26-5）。,第一节正常妊娠声像图,6. 胎儿腹部（1）消化器官：孕12周以后可观察到胃泡回声，呈长圆形无回声区，胃泡大小取决于吞咽的羊水量。胃泡下方可见到小肠回声，比肝脏回声略强，内含较小暗区，有时呈小峰窝状，仔细观察可见肠蠕动，妊娠晚期可见结肠回声，
10、形如腊肠，其内一般为低回声。孕16周前，腹腔内最易观察到肝脏，肝脏是胎儿腹腔内最大的实质性脏器，呈均匀中等回声，可见到脐静脉、肝静脉、门静脉等血管回声。孕20周后可鉴别小肠和结肠回声，结肠呈连续管状结构，位于小肠外周。,第一节正常妊娠声像图,（2）泌尿器官：孕16周时可见肾脏轮廓；位置较低，孕20周以后肾脏轮廓及结构逐渐清晰。纵切面胎肾如蚕豆状，位于腰椎两侧，横切面为一椭圆形结构，肾被膜回声较强，肾实质回声低弱，位于中央的集合系统回声较强。在膀胱过度充盈时，集合系统有轻度分离，内为无回声区，属正常现象。孕1114周时，胎儿即有排尿功能，孕15周后可清晰显示膀胱，于胎儿下腹部可观察到膀胱呈一圆形
11、无回声区，边界清楚，动态观察可见到膀胱排空与再充盈。若探测不到膀胱且伴有羊水过少，则应除外肾畸形。7. 胎儿四肢胎儿四肢骨均为强回声，后方伴有声影。孕12周可清晰显示，超声检查时应依次观察上肢及下肢骨骼，以除外各种肢体畸形，如缺肢、成骨不全等测量股骨长度可作为推断胎龄的一个重要参数。四肢长骨包括双上肢肱骨、尺桡骨、双下肢股骨、胫腓骨。,第一节正常妊娠声像图,（三）胎儿附属物1. 胎盘（placenta）胎盘可分胎儿面（绒毛膜板）、母体面（基底层）和胎盘实质三部分。孕1012周，胎盘轮廓逐渐清晰，呈均匀回声较强的新月形结构；中孕期胎盘中等回声，与宫壁回声接近；晚孕期胎盘内可伴散在点状强回声。胎盘
12、内可见不规则的无回声区，为血窦回声。孕20周胎盘平均厚度小于3cm，晚孕胎盘厚度小于5cm（图26-6，26-7）。胎盘分级见表26-1。,第一节正常妊娠声像图,1 胎盘分级根据胎盘的声像图变化，可判断胎盘的成熟度，间接了解胎肺成熟情况，远比生化检验判断肺成熟要简便而快捷。,第一节正常妊娠声像图,2. 脐带（umbilical cord） 脐带漂浮于羊水中，一端连于胎儿腹壁脐孔，一端与胎盘相连，其内有两条动脉一条静脉，以及血管周围的华通胶，脐带呈螺旋状，动脉管径小于静脉，脐带的包膜、脐血管壁回声较强，足月胎儿脐带长度约55cm，直径12cm。声像图显示：脐带飘浮于羊水中，切面见不规则的条状、圆
13、形结构，内呈无回声，彩色多普勒可显示脐动脉呈闪烁样血流信号，脐静脉呈一致性血流信号。脉冲多普勒可检测脐动脉血流频谱，计算阻力指数（RI）及S/D比值，评价胎儿宫内状态（图26-8，彩图页26-9）。,第一节正常妊娠声像图,第一节正常妊娠声像图,3. 羊水（amniotic fluid）来源与吸收：妊娠早期，主要由羊膜上皮细胞分泌产生，妊娠20周后，胎儿的尿液是羊水的主要来源。胎盘和脐带表面的羊膜上皮吸收，胎儿体表吸收，胎儿吞咽羊水。妊娠11周后，羊膜腔内充满羊水，呈无回声液性暗区，足月时羊水内可见少量点状浮动回声，为胎体脱落的皮脂、上皮细胞的回声。妊娠10周时羊水量约为30ml，20周时约为3
14、50ml，孕2430周，羊水相对较多，为10001500ml，孕30周后呈下降趋势，孕40周时为5001000ml，孕42周后羊水可迅速减少。正常足月羊水量为5002000ml，如羊水少于500ml为羊水过少，多于2000ml为羊水过多。适当的羊水对胎儿有保护作用，羊水过多或过少均为异常。,第一节正常妊娠声像图,超声判断羊水多少主要有两种方法：（1）测量最大羊水深度：找出一最大羊水池暗区，纵切垂直测量其深度。正常值：37.9cm；小于3cm为羊水过少，大于8cm为羊水过多 （2）测量四个象限的羊水深度之和，即羊水指数（amniotic fluid index AFI）：从腹中线和脐部交点划十字
15、，将腹部分为四个象限，分别进行垂直测量，而后记录。正常值：820cm；小于8cm为羊水偏少， 小于5cm为羊水过少； 大于20cm为羊水过多。,第二节超声推断孕龄的方法,临床判断孕龄的方法很多，大体有以下三种方法：1. 胎龄由受精日起至胎儿娩出的时间，约为38周。多用于胚胎学。2. 妊娠龄从妊娠前14天至胎儿娩出的时间，约为40周。多用于临床。3. 月经龄从末次月经第一天至胎儿娩出的时间，不考虑排卵或妊娠日期。目前，世界上绝大多数医院采用妊娠龄估测孕龄的方法，如配合超声测量将更加可靠，特别是对月经史不详者。经研究超声测量胎儿生长发育各参数与孕龄有很好的相关性，故可应用超声测量估计胎儿的发育状况
16、和推测胎龄，现将方法简介如下：,第二节超声推断孕龄的方法,一、妊娠囊（GS）的测量一般孕5周后，超声可明确显示妊娠囊，最初为圆形，78周变为卵圆形。胎囊的纵径和横径发育迅速，前后径发育缓慢。因此，胎囊的纵横径比前后径与孕龄的关系更密切。但是胎囊的形态易受膀胱充盈度的影响，充盈过度的膀胱使胎囊变为细长形，因此测量其平均直径较为准确。根据胎囊预测孕龄：1. 公式计算法（Hellman）孕周妊娠囊平均内径（cm）+2.543/0.72正常增长率约为1.2mm/d简单估测：孕囊平均直径（mm）30孕天2. 查表法有些学者认为妊娠囊径线测量存在一定的误差范围。例如用妊娠囊的最大径预测孕龄，其误差达7天之多，因而有些学者宁可放弃妊娠囊测量。在孕8周以内，主要根据胚胎发育解剖学特征的出现为指标进行孕龄估测。,第二节超声推断孕龄的方法,
