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1、ACC/AHA/HRS2008 年心脏节律异常器械治疗指南中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心 译华伟 张澍 审校ACC/AHA/HRS2008 年心脏节律异常器械治疗指南美国心脏病学院/美国心脏协会实践指南工作组的报告（编写委员会关于 2002 年 ACC/AHA/NASPE 植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南的更新）与美国心胸外科协会和美国心胸外科学会合作编写中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心 译翻译人员牛红霞 丁立刚 王靖 李晋新审校华伟 张澍 译者序美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会（ACC/AHA/HRS）于 2008 年 5 月正式公布了心脏节律异
2、常的装置治疗指南。抗心律失常装置植入心脏起搏器指南首次在 1984 年发布，1991 年、1998 年和 2002 年分别进行了更新。2002 年以来，随着人们对各种缓慢性心律失常和快速心律失常认识的不断深化，以及新的循证医学证据的不断积累，ACC/AHA/HRS 三个协会联合再次对该指南进行了修订，其中也包括了近几年来新的临床研究和进展部分。该指南与 2002 年指南相比，对于心脏再同步治疗心力衰竭，由 2002 年的 IIa 类适应证升级为 I 类适应证。此外有以下几点值得注意：1、对于心脏起搏强调对起搏参数的优化，减少不必要的右室起搏；2、对 ICD 的心脏性猝死一级预防患者，强调必须有
3、理想药物治疗和良好生活质量下预期寿命1 年；3、因一级预防与二级预防存在重叠，故把 ICD 一级预防和二级预防建议合并后进行论述；4、ICD 植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应当考虑患者自己的意愿；5、对 LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，电生理异常性疾病 (特发性室颤，短 QT 综合症，Brugada 综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况下 ICD 的应用也进行了详细阐述；6、ICD 一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，以入选指南的临床试验患者入选标准为基础，对不同临床情况尽可能接近这些临床试验的入选标准。如 MADI
4、T II 研究以 LVEF1 年”这样的短语来强调这样一个整合因素在决策制订中的意义。甚至当内科医师相信器械植入能给患者带来预期益处，患者也有在充分了解其潜在风险和益处后拒绝治疗干预的权力。最后，委员会知晓其他指南/专家组有对相同数据的不同解释。指南修订时，委员会遵循下列指导性原则：1. 建议和证据水平的变化既可能因为新的随机试验也可能因为新的临床证据的积累和临床意见的发展而变化。2. 委员会已认识到临床试验中健康保险和后勤所涉及的经费问题在制订某些建议及分类中会施加一定的影响。3. 对取自其他指南中建议的措辞的变化可更精确地传达原建议的内容。4. 委员会更想强调在本指南中的建议适应于大多数患
5、者，但也可能因为并存的一些情况需要修改，这些只能由经治医师作出正确评估。5. 所有列举出的植入器械的建议均是在假定不存在那些并不危及患者的能被排除的诱因的情况下（如非必需的药物治疗） 。6. 委员会努力使本指南与其他既往发表的指南保持一致。关于急性心肌梗死后房室阻滞的治疗建议遵循“ACC/AHA 治疗 ST 段抬高型心肌梗死患者的指南” 。然而，因为起搏器/ICD 的迅猛发展，可能并不总是能与其他发表的指南保持一致。以下内容表述了抗心律失常器械治疗的一整套建议。既往 ACC/AHA 的执行摘要包括了篇幅不等的大量的解释性文字，此次我们仅提供执行指南中的建议。推荐读者通过全文文献寻找更多解释。表
6、 2 和图 1、图 2 为专业医师针对个体患者选择不同的起搏器械提供帮助。2 窦房结功能不全的起搏建议类1 记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C ） 。2 有症状的变时性不佳者（证据水平：C） 。3 由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C） 。a 类1 窦房结功能障碍导致心率3 秒所致的晕厥（证据水平：C ）。IIa 类1. 无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3 秒（证据水平：C）。IIb 类1. 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓
7、（证据水平：B）。III 类1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异（证据水平：C）。2. 通过避免 一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。7 心脏移植后患者的起搏建议I 类1. 预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入 I 类指征的患者（证据水平： C）。IIb 类1. 心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）。2. 心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）。8 自动检测和起搏终止心动过速永久性起搏的建议IIa 类1. 反复发作有症状的室上速，导管消融和或
8、药物不能控制发作或产生不能耐受的不良反应，起搏可重复终止者 (证据水平：C) 。III 类1. 合并具有快速前传功能房室旁道的患者（证据水平：C）。9 起搏预防心动过速发作的建议I 类1. 伴或不伴长 QT间期的长间歇依赖性持续性室速患者，业已证实起搏治疗有效 (证据水平：C) 。a 类1. 先天性长 QT综合征的高危患者 (证据水平：C) 。b 类1药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低 (证据水平B) 。类1. 频发或复杂室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征 (证据水平：C) 。2. 可逆转的尖端扭转型室速 (证据水平：A) 。10 起搏治疗预防房颤发作的建议类1
9、. 无其他起搏器植入指征的房颤患者（证据水平：B）。11 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议I 类1. 最佳药物治疗基础上 NYHA 心功能 III 级或 IV 级的心力衰竭患者，符合 LVEF35%、QRS 时限120ms、窦性心律者应植入有/无 ICD 功能的 CRT（证据水平：A）IIa 类1. 最佳药物治疗基础上 NYHA 心功能 III 级或 IV 级的心力衰竭患者，符合 LVEF35%、QRS 时限120ms 但系心房颤动节律者可考虑植入有/无 ICD 功能的 CRT（证据水平：B ）2. 最佳药物治疗基础上 LVEF35%、NYHA 心功能 III 级或 IV 级的心力衰
10、竭患者，若长期依赖心室起搏，接受 CRT 治疗是合理的（证据水平：C） 。IIb 类1. 最佳药物治疗基础上 LVEF35%、NYHA 心功能 I 或 II 级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或 ICD 时若预期需长期心室起搏可考虑植入 CRT（证据水平：C） 。III 类1. CRT 不适于虽伴随 LVEF 降低，但无其他起搏适应证的无症状性心力衰竭患者（证据水平：B） 。2. CRT 不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态和预期寿命有限的患者（证据水平：C） 。12 肥厚型心肌病患者的起搏建议I 类1. 合并窦房结功能不全或房室阻滞的肥厚型心肌病患者应接受永久起搏治疗（见 2.1.1
11、 窦房结功能不全和 2.1.2 获得性房室阻滞）（证据水平：C） 。IIb 类1. 药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，应考虑永久起搏（证据水平：A） 。至于 I 类适应证，若存在 SCD 的危险因素，应卡滤植入 DDD-ICD（见“ICD 治疗建议”一节） 。III 类1. 无症状的或者药物治疗有效的肥厚型心肌病患者不需永久起搏治疗（证据水平：C ） 。2. 无左心室流出道梗阻证据的症状性肥厚型心肌病患者不建议永久起搏治疗（证据水平：C ） 。13 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗建议I 类1. 高 II 度或 III 度房室阻滞导致症
12、状性心动过缓、心室功能不良或心输出量减低者应接受永久起搏器植入（证据水平：C） 。2. 窦房结功能不全导致与年龄不协调的心动过缓症状者应接受永久起搏器植入，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化（证据水平：B） 。3. 预期不能恢复或手术后持续 7 天以上的术后高度 II 度或 III 度房室阻滞应接受永久起搏器植入（证据水平：B） 。4. 先天性 III 度房室阻滞患者，若合并宽 QRS 逸搏节律、复杂室性逸搏或心室功能不良应接受永久起搏器植入（证据水平：B） 。5. 先天性 III 度房室阻滞患儿心室率40bpm 的无症状性窦性心动过缓患者不应植入永久起搏器（证据水平：C） 。14
13、 ICD 应用建议心脏性猝死（SCD）二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者属于二级预防的范畴。植入型心律转复除颤器（ICD）的应用建议，特别是应用于一级预防时，仅适用于那些已经接受最佳药物治疗且生存状态良好，预期寿命超过1 年的患者。一般人群心力衰竭患者的生存率很难估计，因为不同临床试验的预测模型中，研究人群的并存疾病和年龄各不相同。因心衰反复住院特别是伴有肾功能损害的患者，其死于心衰早期的风险较高。我们认可2006 ACC
14、/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中把 LVEF40%作为SCD一级预防中ICD 植入的标准。SCD一级预防临床试验中，MUSTT研究以LVEF40%为ICD植入标准，而MADIT II研究则以LVEF30%为标准。在MADIT I和SCD-HeFT研究中以LVEF35%为入选标准。本指南写作委员会对此达成共识，尽可能接近这些临床试验的入选标准。我们在更新指南的写作过程中，ICD植入适应证的规定是基于这些临床试验中 LVEF的特殊入选标准的。因此，本指南与以往发表的相关指南在一些标准上可能有些不同。我们也认识到，目前 LVEF 测定方法尚缺少一个“金标准”，临床常用的几种 L
15、VEF 测定方法可能有一些变异。所有的 LVEF 测定方法的精确程度尚待提高，不同实验室的准确性不同。基于上述考虑，本写作委员会建议临床医师在应用 LVEF 作为 ICD 植入标准时，尽量应用其所在机构中最为合适也最准确的测定方法来评估 LVEF。I 类1. 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。2. 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。3. 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。4. 心肌梗死所致 LVEF35%，且心肌梗死 40 天以上，NY
16、HA 心功能 II 或 III 级（证据水平：A）。5. NYHA 心功能 II 或 III 级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。6. 心肌梗死所致 LVEF30%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 心功能 I 级（证据水平：A）。7. 心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。 IIa 类1. 原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平：C ）。2. 心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平：C ）。3. 肥厚型心肌病，有一项以上主要 SCD 危险因素（证据水平：C）。4. 致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要 SCD 危险因素（证据水平：C）。5. 服用 受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长 QT 综合征（证据水平：B）。6. 在院外等待心脏移植的患者（证据水平：
