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户口迁出(注销)恢复申请表受理单位名称:申请人姓名 出 生 日 期 性 别身份证号 籍 贯 民 族实际居住地二代身份证照片户主姓名 户主身份证号 联系电话迁 出(注销)原 因领导签字派出所:盖 章年 月 日人口大队:盖 章年 月 日分局领导:盖 章年 月 日填报人: 填报时间: 年 月 日随表后附户口迁出(注销)恢复材料,本表一式二份,受理派出所留档一份,分局机关留存一份。审核结果说明: