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1、1完全缓解的 APL 临床路径一、完全缓解的 APL 临床路径标准住院流程（一）标准住院日为 28 天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：C92.4，M9866/3 急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。2.经诱导化疗达 CR。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日） 。1.必需的检查项目：（1 ）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查； （3 ）胸片、心电图、腹部 B 超。2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微
2、生物培养、2影像学检查。3.骨髓检查（必要时活检） 、微小残留病变检测。（四）化疗开始于入院第 3 天内。（五）化疗方案。1.缓解后巩固治疗：可行 3 个疗程化疗，分别为DA、 MA、 HA 方案：（1 ） DA 方案: DNR 40-45mgm-2d-13d，Ara-C 100-200mgm-2 d-17d。（2 ） MA 方案：米托蒽醌（ MTZ）6-10mg m-2 d-13d,Ara-C 100-200mgm-2 d-17d。 （3 ） HA 方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mgm -2 d-1d 天,Ara-C 100-200mg m-2 d-1d 天。如为高危患者（初诊
3、时 WBC10109/L） ，可将 DA 或MA 方案中的 Ara-C 更改为 1-2gm-2，q12h 3d。2.中枢神经白血病（CNSL ）的防治：腰穿及鞘内注射至少 4 次（确诊 CNSL 退出本路径） 。鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。33.缓解后维持治疗：序贯应用 ATO、ATRA 、6-MP+MTX 三个方案，每方案 1 个月， 3 个月为 1 周期，共使用 5 个周期。（1 ） ATO 10mgd-121-28d。（2 ） ATRA 25-45mgm-2 d-128d。（3 ） 6-MP+MTX：6-MP 100mg，第 1-7
4、天，第 15-21 天；MTX 20mg，第 9，12，23，26 天 。（六）化疗后恢复期复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。 3.骨髓检查（必要时） 。 4.微小残留病变检测（必要时） 。 （七）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗；3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根4据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.防治其他脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。3.成分输血: 适用于 Hb80g/L，P
5、LT2010 9/L 或有活动性出血的患者，分别输注浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0109/L，可使用 G-CSF 5gKg-1 d-1。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病中枢神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。5二、完全缓解的 APL 临床路径表单适用对象：第一诊断为急性早幼粒细
6、胞白血病达 CR 者（ICD-10：C92.4，M9866/3）行巩固化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 28 天内时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 二
7、级护理 饮食 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部 B 超 超声心动（视患者情况而定） 静脉插管术（有条件时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、微小残留病检测 腰穿，鞘内注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） 脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记
8、录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间 住院第 3 天主要诊疗工作 患者家属签署化疗知情同意书 上级医师查房，制定化疗方案 住院医师完成病程记录 化疗 重要脏器功能保护 止吐重点医嘱长期医嘱： 化疗医嘱(以下方案选一) DA: DA（ID-Ara-C） （高危患者）:DNR 40-45mgm-2d-13d, DNR 40-45mgm-2 d-13d, Ara-C 100-200mgm-2 d-1 7d。 Ara-C 1-2gm -2 ，q12h3d。 MA： MA（ID-Ara-C） （高危患者）:MTZ 6-10mgm-2 d-13d, MTZ 6-10mgm-
9、2 d-13d,Ara-C 100-200mgm-2 d-1 7d。 Ara-C 1-2gm -2 ，q12h3d。 HA： ATO ：HHT 2.0-2.5mgm-2 d-17d, ATO 10mg/d21-28d。Ara-C 100-200mgm-2 d-1 7d。 补液治疗（水化、碱化） 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间 住院第 4-27 天 出院日主要诊疗工
10、作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5gKg -1 d-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8
