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1、1套细胞淋巴瘤一例误诊分析作者：于慧，徐卫，吴雨洁，程月新，仇海荣，张苏江，盛瑞兰，李建勇【摘要 】 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma， MCL）是一类较少见的非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkins lymphoma, NHL） ，形态学方法常难以将其与其他类型小细胞淋巴瘤相鉴别。为了提高对 MCL 的认识，报道 1 例误诊为滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）的 MCL，总结该病例临床资料及实验室检查特点。结果显示：流式细胞术（flow cytometry，FCM）及免疫组织化学染色检查符合 MCL 的特征，细胞遗传学检查发现了包括 t(11;
2、14)在内的多种染色体异常。结论： MCL 为难以确诊的疾病，间期荧光原位杂交、多重荧光原位杂交、FCM 以及免疫组织化学染色等检查有助于 MCL 的诊断。 【关键词】 套细胞淋巴瘤A Case Report of Misdiagnosed Mantle Cell Lymphoma2Abstract Mantle cell lymphoma (MCL) is a rare group of nonHodgkins lymphoma (NHL), which is difficult to discriminate from other subtype of small lymphocytic
3、lymphoma in morphologic appearance. In order to enhance the understanding of MCL, a case of MCL first diagnosed as follicular lymphoma (FL) was reported. The clinical and laboratory characteristics of MCL were analyzed and summarized. The results showed that the findings of flow cytometry (FCM) and
4、immunohistochemical staining technique were compatible with the diagnosis of MCL. Cytogenetic analysis can detect multiple types of chromosomal abnormalities, including t(11;14). In conclusion, MCL is a disease which diagnosis is difficultly confirmed. Interphase fluorescence in situ hybridization,
5、multiplex fluorescence in situ hybridization, FCM and immunohistochemical staining technique play important roles in the diagnosis of MCL.Key words mantle cell lymphoma; IFISH; MFISH; FCM套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma， MCL）是 1994 年于欧美淋巴瘤修订分类（revised European American 3lymphoma， REAL）中提出的一个独特的病理类型1 ，为较少
6、见的一类非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkins lymphoma， NHL） ，占 NHL 的 2-10。在 Kiel 分类中归为生发中心细胞淋巴瘤，在工作分类中归为小细胞与大细胞混合性淋巴瘤或弥漫型小裂细胞淋巴瘤，但不明确的滤泡部分常被误诊为滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma， FL）或反应性淋巴滤泡增生。细胞遗传学特点是t(11;14)(q13;q32)，由 11 号染色体的 Bcl1 基因（11q13）易位到 14 号染色体免疫球蛋白重链（immunoglobulin heavy chain， IgH）基因启动子的下游，从而导致 Bcl1 基因表达的上调。Bcl1 基因
7、的易位导致细胞周期蛋白 D1（cyclin D1，CCND1）mRNA 过度表达，最终导致细胞增殖的调控紊乱。临床过程呈进展型，侵袭性强，预后较差，中位生存期为 3-5 年2 。近来我科收治 1 例患者，外院误诊为 FL，在我院经过荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization， FISH）以及流式细胞术（flow cytometry， FCM）检测确诊为 MCL，现报告如下。材料和方法病例资料患者，男，58 岁，2005 年 1 月体检 B 超发现后腹膜淋巴结肿大。增强 CT、MRI 显示：两下肺结节影，纵隔淋巴结肿大；腹腔4及后腹膜淋巴结肿大，胰腺周围及
8、腹主动脉旁、肝门处见多个大小不等的低回声，周围清晰，最大直径 5.9 cm 5.3 cm，部分内部回声不均，脾脏肿大，膀胱直肠间类圆形软组织影。外院行腹腔淋巴结切除活检术，术后病理检查显示： FL（I 级） ；免疫组织化学检查显示： CD79+、CD20+ 、CD43+ ， CD3-、Bcl2+ 、Bcl6-、CD10-、CCND1+ 、CD5- 。2005 年 2 月以 MACOP（米托蒽醌、阿糖胞苷、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松）方案化疗，2005 年 3月复查，CT 显示两下肺结节絮状影有所进展，纵隔淋巴结仍肿大，转至其他医院病理切片会诊显示： FL（I 级） ，免疫组织化学检查显示：CD
9、79+、CD20+ 、CD43+、Bcl2+ 、Bcl6- 、CD10-、CCND1+ ，背景细胞 CD3+、CD5+。2005 年 3 月-2006 年 1月采用 FND（福达华、米托蒽醌和地塞米松）方案化疗，共计 8 疗程，期间多次复查 CT 显示部分病灶有所吸收，部分增大，并出现左颈根部、左腋下淋巴结肿大。2005 年 8 月中国实验血液学杂志 J Exp Hematol 2007; 15(5)套细胞淋巴瘤一例误诊分析常规骨髓检查未见异常。2006 年 3 月患者出现四肢游走性疼痛，4 月复查 CT显示：左中下颈、左侧锁骨上及左侧腋窝淋巴结较前增大、增多，两肺浸润灶较前有所缩小，脾肿大。
10、骨 ECT 显示：两肱骨中段、两股骨中段、左侧坐骨肿瘤骨转移。患者疾病进展，于 2006 年 4 月26 日转至我院。我院病理报告显示： FL（I-级） ，入院体检为：轻度贫血貌，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及，胸骨无压痛，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下 2 cm。骨髓细胞形态学：5有核细胞增生明显活跃，原始淋巴细胞 22.8%，幼稚淋巴细胞 10.0%，成熟淋巴细胞 4.0%；原幼细胞过氧化物酶（POX）和糖原染色（PAS ）染色阴性。外周血白细胞 16109/L，原始淋巴细胞11%，幼稚淋巴细胞 11%，成熟淋巴细胞 38%，血红蛋白 85 g/L，血小板 160109/L。常规
11、细胞遗传学（conventional cytogenetics， CC）分析取骨髓 5 ml 肝素抗凝，有核细胞计数后按(1-2)106/ml 进行直接法和（或）短期培养法制备染色体并采用 R 显带技术进行核型分析。染色体核型按照人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN 2005） 描述。间期 FISH 检测 t(11;14)探针来源 间期 FISH 探针购自美国 Vysis 公司。该探针是分别用荧光素 SpectrumGreenTM 标记的 IgH 和用SpectrumOrangeTM 标记的 CCND1 探针的混合物。方法 参照文献步骤2 。结果分析 应用 Leica DMRA2 型荧光显微镜
12、在6DAPI/FITC/TexasRed 三色滤光镜激发下观察间期细胞荧光杂交信号：无 t(11;14)(q13;q32)异常的间期细胞核内出现两个红色信号和两个绿色信号（2R2G ） 。有 t(11;14)(q13;q32)异常的间期细胞核内出现绿色和红色相互靠近或叠加产生的黄色融合信号（F） 。每个病例计数 200 个间期细胞。MFISH 分析探针来源 MFISH 探针购自美国 Vysis 公司。此探针是经流式细胞仪分选、显微切割后经 DOPPCR 扩增的全染色体涂抹探针，应用 5 种荧光素的不同组合经缺口平移法标记，5 种荧光素包括SpectrumGoldTM、SpectrumFRedT
13、M、 SpectrumAquaTM、SpectrumRedTM 和 SpectrumGreenTM。步骤 标本处理、图像采集及分析方法参照文献步骤3 。FCM 免疫表型分析取肝素抗凝的新鲜（6 小时内）抽取的骨髓，调整细胞数至（0.5-1.0）106/ml，取 100 l 经直接免疫荧光标记法标记，避光 15 分钟后上溶血剂溶解红细胞。流式细胞仪（BeckmanCoulter 公司产品，Epics XL 型，USA，488nm 激发7波长，采用 Expo32 ADC 分析软件）检测至少 10 000 个细胞，FS/SS 双参数设门，分析淋巴细胞群不同抗原的表达情况，膜单克隆抗体包括有 CD5、
14、CD19、CD20 、CD23（购自法国Immunotech 公司） 。结果判断以抗原表达20为阳性。结 果FCM 检测结果原幼淋巴细胞占 39.9%，其表达为 CD19+ 90%，二次设门（CD19+细胞表达） CD5+ 89.5%，CD20+ 100%，CD23-。CC 检查结果92,XXYY,7q+2,9q+2,t(11;14)2,13q+2,15q+22/46,XY8 。间期 FISH 检查结果t(11;14)阳性细胞占 24%，其中 3R3G3F 16%，4R3G2F 4%，2R2G3F 4%（图 1） 。8Figure 1. t (11; 14) positive cells sh
15、own by FISH.MFISH 检查结果综合上述 FCM、CC、IFISH 和 MFISH 结果，结合外院淋巴结免疫组织化学 CCND1+、CD43+、CD10-，诊断此患者为MCL（IV 期 A 组） 。于 2006 年 5 月初开始 HyperCVAD A 方案（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松）及 B 方案（阿糖胞苷和甲氨蝶呤）交替化疗，每周期 2 次腰穿鞘注甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松治疗，共计进行 4 疗程化疗。5 月 26 日复查骨髓：原幼淋占 0.8%。 FCM 未见微小病灶残留（minimal residual disease， MRD） 。FISH 结果：t(11;1
16、4)阳性细胞：0/200 。2006年 8 月复查 CT 显示：左腋窝淋巴结、纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结均明显缩小，脾脏亦有所缩小，但仍超过正常大小，肺部病灶明显吸收。讨 论MCL 因其独特的细胞来源、病理形态、免疫表型和分子生物学特征而成为 WHO NHL 分类中独立的一种类型。 MCL 起源于滤泡套内层中未受抗原刺激的 CD5+CD23-周围性 B 细胞，拥有 B 细胞的免疫标记： CD19+、CD20+、CD22+、CD43+、CD79+、sIgM+ ，并过度9表达 CD5+、FMC7+、Bcl2+ ，但 CD3-、CD10- 、CD23-、Bcl6- ，CD5+有助于 MCL 与 FL 区别。 CCND1+几乎存在于每例 MCL 中，而在慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（ chronic lymphocytic leukemia/small lymphoc
