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1、 分局 行业目录编号 单位名称 单位地址 法人 编号： (字) （ ）号天津市公安局行业场所审批（备案、登记）表行业种类： 单位名称： 分局 派出所填报时间： 年 月 日填表说明1、天津市行业场所审批备案登记表（以下简称表）用于对我市旅馆、典当、印章、娱乐、废旧金属收购、金银首饰加工、足疗、按摩、洗浴、印刷、开锁、机动车维修、汽车租赁、旧移动电话、物流、快递等各类特种行业和娱乐服务业分别开展审批、备案、登记时使用，以全面掌握各行业基本情况和基础数据。 表内对于不涉及本行业的项目不必填写。2、此表一式三份由企业如实填写并一律用 A4 纸打印，仿宋小四号字填写， 表的封面统一加盖单位和派出所印章，
2、并连同电子文档一并上报属地派出所。3、表内数据发生变更时，企业要将变更的项目及时上报属地派出所，所属派出所要及时将电子档案予以更新，并于每月 15 日前上报治安管理总队。4、表由属地派出所、分局治安支队、治安管理总队各留存一份备查。5、表封面编号填写格式为 XX 行业简称+XX 区、县代号+企业序号，XX 区县代号由市局 统一编排（附后），企业序号应与特种行业许可证序号一致。6、企业内各类人员（包括投资人、法人、经营人、部门负责人、从业人员）均需按序号编排顺序逐人上报身份证复印件并填写移动电话号码。表格填满时，请按照格式要求另附 A4 纸填写。7、单位外观照片要求能展现企业门脸整体效果，照片要
3、求清晰完整，统一使用 6 寸彩照。8、单位平面图一律以工程图纸形式上报，并按标准标识标记，能够反映企业内部（各楼层）结构。9、单位地理位置图要以交通地图形式上报，并按标准标识标记，能够明确反映企业具体的地理位置。10、企业安全管理保证书由企业法人代表负责填写，要写明本企业落实各项安全管理制度的具体措施，并签名盖章。11、开锁业从业人员指纹掌纹采集表请按照格式要求，另附 A4 纸填报。附各区县代号：和平-01、河北-02、河东-03、河西-04、南开-05、红桥-06、东丽 -07、西青 -08、津南-09、北辰 -10、武清-11 、宝坻-12、蓟县-13、静海-14 、宁河-15、塘沽-16
4、 、汉沽-17 、大港-18、开发-19 、生态城-20、机场-21 、铁城-22、天津港-23 、海河 -24、保税-25、高新-26 、铁路-27。单位名称 地址单位电话 企业性质经营范围 经营面积兼营项目 注册资金上级主管部门 开业时间加入协会情况 在协会任职情况加入协会时间 从业人员总数2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年企业年纳税额接待消费者数量部门 名称 证号 发证时间 部门 名称 证号 发证时间工商 文化消防 交通商务委 卫生房屋 公安相关资质证照房屋结构 产权人 承租人 承租期间单位房屋及产权情况 座 层 结构姓名 身份证号码办公电
5、话移动电话照片电话家庭电话 现住址投资所占比例 户籍地投资人前科劣迹情况姓名 身份证号码办公电话移动电话照片电话家庭电话 现住址投资所占比例 户籍地投资人前科劣迹情况姓名 身份证号码办公电话移动电话照片电话家庭电话 现住址投资所占比例 户籍地投资人前科劣迹情况姓名 身份证号码办公电话移动电话电话家庭电话 现住址 现住址法人代表前科劣迹情况 户籍地姓名 身份证号码办公电话移动电话 户籍地照片电话家庭电话 现住址经营负责人 前科劣迹情况姓名 身份证号码部门 电 办公电话 照片移动电话 户籍地话家庭电话 现住址负责人 前科劣迹情况 负责部门姓名 身份证号码办公电话移动电话 户籍地照片电话家庭电话 现
6、住址部门负责人 前科劣迹情况 负责部门姓名 身份证号码办公电话移动电话 户籍地照片电话家庭电话 现住址安保负责人 前科劣迹情况 负责部门企业内各类人员担任社会职务情况姓名 所担任社会职务企业从业人员名单序号 姓名 在津居住地 岗位 何时、何处、何机构学习技术 取得资质证书情况 前科劣迹是否上网比对写证名及证号是否签订安全管理责任书防盗设备设施报警类别 ，报警设施 处，监控室 个，监控探头 个，监控覆盖率 %防火设备设施灭火器 个，消防栓 处，烟感报警 处，应急灯 个，灭火自动喷淋 处，指示标识 个，出口 处，入口 处，安全通道 条。财物保管措施寄存室 间，保险柜（箱） 个。安全措施落实情况其他
7、防范措施从 公司，配备保安员 名。已建立的各项安全管理制度名称 主要内容企业获得奖励记录奖励时间 授奖部门 授奖原因和名称企业被处罚情况处罚时间 处罚部门 处罚原因及内容等级化评定记录时间 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年一季度二季度三季度四季度协会评价意见填写内容是否积极参与并支持协会工作，是否有各类社会不良反映，社会各界满意度、安全度如何？2011 年2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年分局治安部门综合评价意见填写内容是否严格落实各项法律、法规规定，是否积极服从管理，是否有各类不良举报，对该场所治安状况综合评价201
8、1 年2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年被群众举报查处情况时间 举报内容 查处结果 查处单位企 业名称、法人 变更和公安分局主管治安分局长，治安支队主管支队长、民警，派出所主管所长、民警任职情况原有名称 变更后名称 变更时间企业名称变更记录原法人姓名 变更后姓名 变更时间法人代表变更记录原局长姓名 变更后姓名 变更时间 奖惩记录主管局长变更记录原支队长姓名 变更后姓名 变更时间 奖惩记录主管支队长变更记录原民警姓名 变更后姓名 变更时间 奖惩记录治安支 队主管民警变更记录原所长姓名 变更后姓名 变更时间 奖惩记录派出所主管所长变更记录原民警姓名 变更后记录 变更时间
9、奖励记录派出所主管民警变更记录单位外观照片外观照片粘贴处单位平面图平面图粘贴处单位地理位置图位置图粘贴处企业安全管理保证书 法人代表签字（盖章）：年 月 日从业人员身份证复印件及移动电话号码序号： 移动电话： 序号： 移动电话：核实民警签字： 核实民警签字：序号： 移动电话： 序号： 移动电话：核实民警签字： 核实民警签字：序号： 移动电话： 序号： 移动电话：核实民警签字： 核实民警签字：序号： 移动电话： 序号： 移动电话：核实民警签字： 核实民警签字：旅馆业治安管理相关情况(含留宿洗浴)安装时间 主管人员姓名旅馆级别信息系统安装情况经营类别客房 床位合计 标准间 多人间（套间） 合计 固
10、定 加床客房容量附属娱乐服务设施（平米）歌舞厅 酒吧 健身房 按摩房 游艺厅 游泳池 桑拿浴餐饮 购物中心 商务中心 监控室 会议室 停车场 美容美发房屋建筑 房屋安全合格鉴定情况： 安全制度 门卫 处，服务台 个，楼层服务台 个，电话 部。值班制度班次，每班配备服务员 名， 名经理带班，夜间值班员 名。典当业治安管理相关情况库房面积是否建立收当、续当、赎当查验证件（照）制度是否建立当物查验、保管制度是否建立通缉协查核对制度是否建立可疑情况报告制度印章业治安管理相关情况设备情况 台数 厂 牌 型 号铜雕机激光机光敏机其它娱乐业治安管理相关情况单间数 核定消费者数量 游戏机数量 游戏机品种游艺机
11、名称 从何处购买 机器由何厂家维护游艺机有关情况名称 数量是否配备安检设备是否安装透明门窗是否有内锁装置是否落实营业日志是否安装娱乐场所治安管理信息系统废旧金属收购业治安管理相关情况相关设施设备名称收购物品主要来源收购物品主要去向足疗、按摩、洗浴业治安管理相关情况是否留宿 是否安装旅业治安信息系统 按摩大厅数 按摩大厅床位数单间数 单间床位数 按摩技师数 附设项目印刷业治安管理相关情况复印专用代号名称 型号 名称 型号 名称 型号印刷设备型号承印范围汽车租赁业治安管理相关情况序号车型 牌照号车身颜色机器号 架子号行驶证号码是否安装GPS出厂日期 年检情况是否落实租赁人登记制度登记责任人旧移动电
12、话收购业治安管理相关情况收购手机来源 收购手机去向是否落实收购物品登记制度登记责任人货物流通业、快递业治安管理相关情况库房面积主要送货方式 主要运货方式车型 牌照号 是否安装 gps 货物主要来源 货物主要去向大型车辆数 小型综合审批表属地派出所意见：公章年 月 日分局治安支队审核意见：公章年 月 日 分局长审批意见：公章年 月 日 市局治安管理总队审批发证意见：公章年 月 日 其他附属材料：1、有关证照、证明材料复印件2、企业各项安全管理制度3、开锁业从业人员需附指纹掌纹采集表（格式附后） (左手)被采集人姓名（手写签字） 采集民警姓名 采集时间掌纹指纹(右手)被采集人姓名（手写签字） 采集民警姓名 采集时间掌纹指纹
