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1、二级甲等中医医院评审标准实施细则解读（2013年版）,内容提要：,第一部分 中医药服务功能（650分）,评审细则指标体例：,第二部分 综合服务能力（350分）,第一章 基本要求和医院服务（40分） 第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（170分） 第四章 药事管理（35分） 第五章 护理质量管理（35分） 第六章 医院管理（40分）,评审细则指标体例：,二级中医医院分等标准：,标准及细则中对那些最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心标准”，具备否决作用。,核心标准,核心指标定义：,第二部分综合服务功能,第一部分中医药服务功能,1
2、1项核心标准,7项核心标准,核心指标分布：,中医药服务功能部分核心指标：,中医药服务功能部分核心指标：,中医药服务功能部分核心指标：,中医药服务功能部分核心指标：,综合服务功能部分核心指标：,综合服务功能部分核心指标：,总体说明,本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分检查资料的时限性以评价方法中要求为准，评审前三年指2013、2014、2015三年；本年度指2016年；近一年指从检查日
3、开始往前倒推的一年；如无特殊要求，则不要求时限。,二级甲等中医医院,总分900分；第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；第二部分得分300分；核心指标全部符合要求。,二级医院-省内专家,评审细则要点讲解,第一部分 中医药服务功能（650分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（50分）,发挥中医药特色优势的措施,1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）,发展战略中长期规划： 中医为主方向原始资料2项措施落实情况,发挥中医药特色优势的措施,1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，
4、有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）,1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 年度工作计划 具体措施 原始资料1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 具体措施 资金投入 落实措施,发挥中医药特色优势的措施,1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。（12分）,1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一
5、次)，并制订针对性措施。 定期调研分析 针对性措施 抽查2项措施1.2.4医院对中医特色指标（包括中医类别医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数比例、饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 定期考核 分析,发挥中医药特色优势的措施,1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分）,1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 资料、访谈有关人员 鼓励和考核制度 系统完整 实施1.3.2科室综合考核目
6、标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 考核指标 实施,发挥中医药特色优势的措施,1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分）,1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。（访谈有关人员）实行绩效工资管理体现在科室分配方案中,发挥中医药特色优势的措施,1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）,1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制
7、与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。院长目标责任制医院年度工作计划确定的对口支援单位鼓励措施1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。专门部门或专人负责相关人员熟悉基层指导工作,发挥中医药特色优势的措施,1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）,1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。适宜技术推广人员交流1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、交流与培训与会诊等工作。建立视频平台参加视频会议、交流与培训活动1.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊
8、平台，并开展会诊工作。实地考察查阅会诊患者登记表,评审细则要点讲解,第一部分 中医药服务功能（650分） 第二章 队伍建设（95分）,队伍建设,2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）,2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。,说明,对该部分进行检查时，除查看提供的相关证
9、明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。低于标准1个百分点，扣1分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时的人数，分母为护理人员总数。,队伍建设,
10、2.1.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（50分）,2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。(证明材料),说明,医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类执业医师或经过学
11、习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。,队伍建设,2.1.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（50分）,2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师
12、或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。,队伍建设,2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（16分）,2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。建设规划或相关内容抽查1项措施2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。 具体措施抽查1项措施,队伍建设,2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）,2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。选拔和激励机制组织落实访谈相关人员2.2.4开展师承教育，制定师承教育
13、计划和具体措施。师承教育计划(3年)具体措施抽查1项措施,队伍建设,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）,2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 定期考核以中医内容为主2.3.2开展中医住院医师规范化培训。按计划和要求培训抽查2名医师培训档案,队伍建设,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）,2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。按计划和要求培训抽查2名医师培训档案2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的
14、比例达到100%。查看人员档案或学分记录,队伍建设,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）,2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展培训并考核现场考核3名非中医类别执业医师2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整技术档案有中医内容抽查2名中医人员技术档案,评审细则要点讲解,第一部分 中医药服务功能（650分） 第三章 临床科室建设（170分）,说明,抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发科室建设与管理指南的临床科室内科系统、其他科室各抽1个不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科检查病历：由专家从病案
15、信息库中随机抽取，不得由医院提供,临床科室建设,说明,依据医疗机构诊疗科目名录中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科,注意,“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。,国中医药办医政函201249号,不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院,临床科室建设,临床科室建设与管理指南(26个),总则：二级以上中医医院按照执行基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备人员队伍 科主任 10年、中级以上职称 护士长护师以上服务技术：诊疗能力,
