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1、1半夏泻心汤临证之慢性结肠炎作者：孙福文，李振宇，王洪军【关键词】 半夏泻心汤 临证 慢性结肠炎慢性结肠炎历属于中医学的泄泻、腹痛等病范畴，临床多表现为大便次数增多、完谷不化、或如水样、或粘滞，伴有肠鸣、腹痛，甚者脾肾俱虚，五更而泄。病位在肠，累及脾、胃、肝、肾等脏腑，日久则消瘦、倦怠。此证为临床常见脾胃病之一，发病率高，易反复发作，缠绵难愈，危害极大。1 病因病机本病证首载于内经 ，并称本证为：飱泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄。 素问阴阳应象大论：“清气在下，则生飱泄，湿盛则濡泄” 。 素问举痛论指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。 ”金匮要略又提出“下利”之病名，其包括泄泻和痢疾
2、，并在治法、方药上有所阐述。至宋代以后，便正式有了“泄泻”之病名，提出内外因皆可致泄泻。 丹台玉案泄泻门：“泄者，如水之泄2也，势犹舒缓；泻者，势似直下，微有不同，而其病则一，故总名之曰泄泻。 ”景岳全书泄泻说：“泄泻或为饮食所伤，或为时气所犯，因食生冷寒滞者。 ”张聿青医案 泄泻：“上者嗳噫，下者便泄，厥气不和，克制脾土。 ”说明本病证之发生，主要是正气内虚，感受外邪，饮食不节、七情不和，损伤脾胃所致也。2 治疗在治疗上，汉 张仲景在金匮要略中立呕吐哕下利病脉证并治第十七 ，其将痢疾与泄泻并称之为“下利” ，分为虚寒、实滞、气利三种类型。云：“下利清谷不可攻其表，汗出必胀满” 、 “下利清谷
3、，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之” 、 “下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。 ”指出了实滞下利用“通因通用”法，为泄泻的辨证论治奠定了基础。元代之丹溪心法泄泻篇说：“泄泻有湿，火，气虚，痰积，食积之分，湿用四苓散加苍术。甚者，苍、白二术同加，炒用燥湿兼渗泄。火用四苓散加木通、黄芩，伐火利小水” 。朱氏对泄泻的论述，可谓语简意明，论治有法有方。明代 李中梓在医宗必读中提出治泄九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，是治疗学的一大发展，3其实用价值，为后世临床所证实。清代 叶天士认为，久患泄泻“阳明胃土已虚，厥阴肝风已动” ，创泄木安土之法，用甘以理胃，酸以制肝。方药中
4、每与人参、乌梅相伍，或甘草、白芍同用。既有前人之经验，又给后人以启迪。笔者认为慢性结肠炎，脾虚湿盛是其主要病因病机。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，即所谓 “湿盛则濡泄”。内因则与脾胃关系最为密切，脾胃失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，而发泄泻。且肝肾所致之泄泻，亦是脾虚所为也。故此，余在临床中以半夏泻心汤为基础方加减治疗。基础方：半夏 20g,干姜 15g,黄芩 20g,黄连 15g,党参 20g,甘草15g,炒白术 15g,茯苓 15g,桔梗 20g,木香 15g,生苡米仁 50g,陈皮15g,炒白芍 30g,防风 15g。加减法：泄泻夹有寒湿者，加藿香辛温散寒、芳
5、香化湿，半夏醒脾燥湿，得防风之助，以增疏风散寒之力。泄泻夹有食滞肠胃者，加三仙，若脘腹胀满，泻而不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加枳实、大黄。中气不足者，可加黄芪、升麻、柴胡与方中合为补中益气汤，肾阳虚衰者，减黄芩、黄连，加四神丸、补骨脂温补肾阳；吴茱萸、肉豆蔻温中散寒；五味子涩肠止泄，或加二仙汤（巴戟、仙茅、仙灵脾、当归、丹皮、知母） ，去知母、丹皮。泄4泻无度者，可加乌梅、五味子，或合桃花汤以固涩止泄。3 典型病例患者，男，42 岁，机关干部，以腹痛腹泻来诊，查：其人体胖，患有糖尿病多年，应用胰岛素已有一年余，并有脂肪肝，因有长期饮酒史，经查患酒精性肝炎，且转氨酶升高。其腹痛而胀
6、满，食少纳呆，泄后痛减，日数便，尤以晨起为甚，大便粘滞不爽，肛门灼热，小便黄赤，阴囊潮湿粘滞，体倦乏力，腰膝酸软，舌赤苔厚腻，口有粘痰感，脉滑数。辨证为：脾湿胃热、脾虚及肾、升降失常、虚实错杂之泄泻。处以半夏泻心汤加减，方剂：半夏 20g,干姜 15g,黄芩 20g,黄连15g,党参 20g,甘草 15g,炒白术 30g,茯苓 15g, 桔梗 20g,木香 15g,生苡米仁 50g,陈皮 15g,炒白芍 30g, 防风 15g,乌梅 20g,大黄 15g,车前子 15g（包煎） 。7 剂水煎服，并属戒食辛辣油腻之品。药后复诊，自述病大减，1 日 23 便，且便畅无粘滞之感，药证相和，遂巩固治疗，逾月而愈。按：久泻而杂有黏液者，每多正虚邪实。正虚者，或脾虚气弱，或脾肾阳虚，邪实者，多为湿热稽留。是故泄泻者，乃实与虚、湿与热、湿与寒、寒与热等交错于胃肠所致，在治疗上宜寒热并进，5以苦寒燥湿清热，辛热温补脾肾，使寒热升降调和，气机顺畅，久泻可愈。病人腹泻而腹痛甚者，方中亦有芍药甘草汤，但芍药必须重用。久泄者，可开鬼门以实大便，方中车前子即此义也，其利湿除热，使邪出小水。
