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哈尔滨市城镇基本医疗保险定点零售药店2012 年资格证年审申请表单位公章: 主管部门: 资格证号:单位名称单位地址 区 街 号负责人姓名 单位固定电话 身份证号 负责人电话 营业执照号码 发证机关 省 市 区 工商行政管理局营业执照有效期 年月日至年月日药品经营许可证号 有效期 年月日营业面积 设备情况姓名 药剂师证号 发证机关姓名 药剂师证号 发证机关药剂师姓名 药剂师证号 发证机关填表人: 单位负责人: 填报日期: 年 月 日填表要求: 1、应真实填写本表,所填写内容要求与所附资料一致。2、此表在网上下载,填写后加盖单位公章。注:报表时请携带原件、复印件(营业执照副本、药品经营许可证副本、药剂师证、定点药店资格证) ,复印件加盖单位公章。