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1、15附件 6甲类大型医用设备更新申 请 表设备名称 医疗机构名称 所在省（区市） 填报日期 中华人民共和国卫生部 制16填 表 说 明1.凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构， ，均 应如实填报本表，不得空 栏。2.“日均门急诊 人次” 和“年手术人次”均为申请更新 时的上一年度数据。3.“配置许可证 号” 指由卫生部 颁发的甲类大型医用 设备配置许可证编号。同时，将甲 类大型医用设备配置 许可证复印件附后。4.“出厂时间”指具体生产时间 。5.“配置时间”指设备具体到 货时间。6.“使用情况”应具体说明该设备 配置以来的年均诊疗 人次、年均开机天数和故障天数等情况。7.“更新理由”应具体说明
2、更新 设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8.“对拟更新设备 的处理意 见” 应具体说明如何处置更 换下来的设备。9.本表一式三份。医疗机构、省级卫生行政部门、卫 生部各存一份。17一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名 联系人医疗机构等级 联系电话详细地址编制床位数 卫生技术人员数日均门急诊人次 年手术人次二、更新设备情况设备全称设备型号 配置许可证号出厂时间 配置时间使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）更新理由（可另附加页说明）18对拟更新设备的处理意见拟新装备设备型号及有关情况三、医疗机构签章负责人签名 单 位公章年 月 日 四、市（地、州）卫生行政部门意见负责人签名 单位公章 年 月 日19五、省级卫生行政部门意见负责人签名 单位公章年 月 日六、卫生部主管司局意见负责人签名 单位公章 年 月 日
