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1、东莞市计划生育养老保险金领取申请表参保单位： 镇（街） 村（社区） 参保单位编码：姓 名 出生时间 年 月 性 别身份证号码户口所在地现居住地址户口性质 城 镇居民 农村居民 联系电话是否集体户 是（挂靠单位 ） 否退 休 或 下 岗时 的 单 位单位所有制性质省属 市属 镇区属 其他用工性质 在 编干部职工 在编临时工 其他单位资金来源财 政全额拨款 财政差额拨款 财 政定额拨款 自收自支，自负盈亏初婚时间： 年 月婚姻状况再婚时间： 年 月领取独生证时间年 月第一孩 姓名 性别 年 月 日生生育情况 第二孩 姓名 性别 年 月 日生节育措施 上环 结扎 其他 落实节育措施时间年 月配偶姓名
2、 出生 年 月 户口性质 城镇居民 农村居民 身份证号码申 请 人 基 本 情 况户口所在地其他需要说明的婚育情况：计生养老保险证号参加计生养老保险时间 年 月 拟领计生养老保险金时间 年 月申请时间 年 月 日 申请人签名已参加职工基本养老保险 已参加农（居）民基本养老保险 市 财政供养 镇（街）财政供养 其他户名 开户银行发放方式银行账号所在单位意见（单位盖章）负责人： 年 月 日参 保 单 位 意 见经审查，申请人 符合东莞市计划生育养老保险暂行办法（修订）第二条及实施细则第 条第 款第 项 的规定，同意申领计划生育养老保险金。负责人：经办人： （单位盖章）年 月 日镇 区 计 生 办 意 见经审核，同意从 年 月开始每月领取 元计 划生育养老保险金。负责人：经办人： （单位盖章）年 月 日备注说明：1、申请人须提供计划生育养老保险证、身份 证、 户口簿、结婚证（有离婚史的，应同时提供离婚判决书或协议书）及相关证明材料。 2、户 口所在地、 现居住地栏目应详细填写至村（社区）及门牌号码。3 、发放方式一栏，根据申 请人养老金发放渠道选取其中一种；开户银行和银行账号一栏，根据申 请人领取养老金的存折银 行帐号填写；其他人员，需在指定银行新开存折后填写。4、本表一式二份，镇（街）计生 办、参保单位各存一份。
