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1、第 1 页 共 7 页医疗质量安全检查通报各乡镇卫生院，县直各医疗单位，民营医院：为推动各医疗机构不断提升医疗服务质量，强化医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，县卫生局将于近期对全县各乡镇卫生院、县直各医疗单位和民营医院开展医疗质量专项督查。现将有关事项通知如下:一、检查时间 2017 年 4 月 14 日-25 日二、检查内容医疗机构医疗质量安全服务；依法执业；医疗质量核心制度落实；医疗护理文书书写；临床检验室管理；麻-醉-药品与第一类精神药品临床使用及安全管理等。县级公立医院相关标准按照济宁市医疗机构质量安全服务督导检查评分细则检查；乡镇卫生院，民营医院按照一级医院医疗质量管理考
2、核标准进行。三、检查形式采取听汇报、实地查看、现场提问了解、现场指导等办法进行，现场提问包括对管理人员和工作人员提问，提问内容包括医院规章制度落实情况、医疗卫生法律法规知识、三基三严内容等，现场指导要求各专业人员根据检查存在问题进行业务技术指导，帮助改进提高。对检查中发现的突出问题制发督办单，责令限期整改。检查结果在全县进行通报，四、工作要求 1、各医疗单位要高度重视本次医疗质量大检查工作，积极准备，对照标准逐项自查，做好迎查工作。2、检查期间严格执行各项工作纪律和要求，不得安排任何与第 2 页 共 7 页检查无关的活动。2017 年 4 月 9 日医疗质量安全检查通报 根据医院医疗质量与安全
3、管理委员会的统一安排部署，由原天平院长、赵泽书记、郜春龙业务副院长、医务科主任高兴荣、等级办主任张开喜、护理部主任胡秋霞分别带队，利用一周的时间，全面深入各个临床、医技科室进行医疗质量与医疗安全大检查、大督导、大指导活动，重点检查督导晨会交接-班、三级查房、运行病历质量检查、换药过程中医院感染及操作规程、三级及院感等知识的提问等内容，现将检查督导情况通报如下：一、晨会交接-班制度 1、所有科室均能按时执行规范的晨会交接-班。2、骨科、儿科、外科、检验科等科室存在个别医务人员衣帽不整、站立行为不端庄、位置交叉等现象。3、骨二科、神经内科、普外科等科室交-班内容空洞，不能准确反映值班期间在院病人的
4、病情变化、处理及目前情况及需要观察内容。4、仍有部分科室交接-班记录本存在签名缺项。二、三级查房制度落实情况 1、绝大部分科室都能严格执行三级查房制度，中西医结合科、普外科、耳鼻喉科仍发现有病人住院一周无主任医师查房或签名。2、部分科室年轻医师不能准确描述上级医师查房的病情分析判断、指导意见等。3、部分科室三级查房记录无实质内容，上级医师查房指导性第 3 页 共 7 页意见无建设性意见。4、查房中提问年轻医师对患者病情把握不全面、对病情变化预估能力不够。三、运行病历检查运行病历抽查中发现问题较多，诸如症状描述、病情变化、查房记录、打印不及时、签名不及时、预防使用抗菌药物使用标准不严、用药不规范
5、、异常化验结果异常体征无分析判断等，针对所查出的问题立即对当事医护人员及科主任进行严肃批评，责令立即整改。四、所有科室均能严格执行危急值报告制度，记录详细、较规范。手术科室手术安全核查制度与风险评估制度落实到位。 五、抽查考核换药、输液、配药、穿刺、心肺复苏、呼吸机使用等操作，都比较能按操作规程执行、无菌观念等执行较到位。六、医患谈话记录都能执行到位，但追问个别患者不清楚病情、诊疗活动内容等。 七、现场考核年轻医护人员急救知识、院感知识、岗位职责、传染病防治知识、手卫生等知识，掌握程度有待进一步提高。 八、各科室质控活动记录本、疑难危重讨论本等记录较好，个别科室无实质内容。针对以上所查出的问题
6、，院长原天平和业务副院长郜春龙分别两次召开科主任及护士长会议，进行了分析总结。要求各科室根据所查出问题进行整改；加强科室质控；加强业务知识培训；加强科室管理。同时要求各个职能部门严格履职，做好检查、督导、指导工作；将我院医疗质量与医疗安全稳步提升。山西铝厂职工医院 2017 年十月二十五日医疗质量安全检查通第 4 页 共 7 页报 各科室：为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，医务科于 2017 年 11 月 27 日下午对各科室医疗质量工作进行了督导检查，现将检查情况通报如下：一、检查标准按照医疗质量检查考核标准及评分表进行检查。对各辅检科室、功能科等科室进行了质量检查
7、，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量等。二、存在问题 1、2017 年 11 月公共卫生科在 xx-x 院长带领下对各科传染病上报情况进行了督导检查，放射科、CT 室、皮肤科门诊病房、小儿科门诊病房、内一科门诊病房均没发现迟报漏报现象，本月收到传染病报告卡：乙类 X 例（肺结核 X 例） 、丙类 X 例（腮腺炎 X 例） 、其它 X 例，共计 X 例。2、在各辅检科室抽查辅检申请单中发现：X 线、CT、MRI、B超、心电图、胃镜等申请单中病史、诊断、申请检查部位无书写或书写不完整，内科、门诊完成较好，外科差。3、现架病历进行督导检查通报如下：五外科：二外科：另：二内、三内
8、、儿科、三外、XXXXX 科室病历完善较好。住院号：0214536 患者姓名：张茂玲 病史陈述者应详细（子女） ，无病情陈述者签名时间。 病案、主治医师、质控医师均未签名。 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。三、整改措施 1、持续改进措施及时填写，质控员及时督导完善归档病历。第 5 页 共 7 页2、认真学习对照医疗文书书写规范完成现架病历。3、下周四检查发现本周检查有这次没完成的病历对照院内规章制度处罚。希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，医务科将定期检查及不定期抽查，对整改不到位的科室及个人给予通报、处罚。2017 年 11 月 27 日医疗质量安全检查通报 临床
9、各科室：我院于五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：一、成绩及亮点：在这次检查中，1.儿科住院部、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。二、存在的共性问题：1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有
10、的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，第 6 页 共 7 页重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结 汉川市妇幼保健院果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不
11、合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象） 。5、病历书写存在的问题： 、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人） ，没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。三、建议与要求：1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的
12、检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。第 7 页 共 7 页2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。 总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题） ，得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。医务科、护理部二一七年五月二十九日
