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1、保险合同变更申请书（团体/汇交件)公司提示：1. 请您用黑色钢笔或签字笔在申请变更、给付项目前的“”内打“”，并在对应栏目内填写所需变更的内容，填写的内容不允许涂改，若发生涂改本申请无效。2. 证件类别及证件代码是指单位组织机构号、税务登记号或营业执照号等。保险合同号 申请日期 年 月 日投 保 人 联 系 人 联系电话变更项目 变更后内容 变更投保人资料 更换投保人 变更汇交人资料单位 /团体名称法定代表人/团体负责人行业类别 证件类别 证件代码通讯地址 邮政编码联 系 人 联系电话开户银行公章（样）：户 名账户号码 续期交费（与上期交费一致无需提供清单）人数合计： 人 交费金额合计：￥ 元
2、个人账户单位交费：￥ 元 个人账户个人交费：￥ 元 公共账户缴费：￥ 元 管理费计提方式：按交费金额计算 按记入账户金额计算 管理费比例 % 管理费金额：￥ 元定期结算（适用于短期险）定期结算方式变更：定期结算 1、指定金额结算限额 结算限额：￥ 元2、指定日期结算 结算日期： 年 月 日3、组合结算 结算限额：￥ 元 结算日期： 年 月 日即时结算 定期结算处理 领取方式变更 一次性领取年领月领 提示：养老金开始领取后，领取方式不再允许变更 。领取年龄变更 50 55 60 65 其他 红利领取方式变更 现金 累积生息 转入本金 转入投资账户权益比例变更保单权益比例变更：管理费 退保手续费
3、盈余分配比例变更后比例： %账户权益归属比例变更： 变更后比例： %保险关系转移 转入单位名称 转入保险合同 （以投保人提供清单为准）交费频次变更 年交 半年交 季交 月交期交保单效力恢复 提示：只适用于条款约定有期交的保险合同，须同时填写补充告知问卷。 建工险效力中止/恢复效力中止日期：年 月 日 效力恢复日期：年 月 日保险合同补/换发保险合同: 挂失补发 污损换发 合同构件: 挂失补发 污损换发(构件类型：保单首页 条款 被保险人名册 保险个人凭证： ) 投保人账户提取公共账户 提取金额： 元个人账户单位交费 提取金额： 元 部分退保公共账户 提取金额： 元 提取比例 %个人账户单位交费
4、 提取金额： 元 提取比例 %个人账户个人交费 提取金额： 元 提取比例 % 解除合同撤单 （适用于条款中有撤单责任险种） 退保（保险合同遗失）清单退保部分退保保险公司解除合同误保退保 进入领取期退保 红利领取红利领取方式：现金领取银行转账提示：选择银行转账领取红利的未变更账户时，以后各次同一款项给付均转入投保人选择的账户。解除合同后如有补发的红利，也将转入此账户。 满期给付 提示：仅适用于基金险。保险合同满期给付后保险责任终止，保险公司不再受理理赔申请。 投保人领款账户转入交费账户 账户信息变更户名： 开户银行： 银行账号： 特别约定变更 其他变更项目团单转个单 (被保险人姓名： 证件类型:
5、 证件号码: )其他备 注告知事项1投保单位是否已在本公司投保其他人身保险？ 若“是”，请在下表中详细说明： 是 否险种名称 保险合同号 保险单生效日期年 月 日年 月 日2过去三年是否向保险公司索赔过 ？若“是”请在备注栏列明索赔险种、索赔时间、索赔原因及索赔人数。 是 否 3过去三年是否发生过死亡或伤残情况？ 若“是”请告知人数。 是 否 疾病死亡 人； 疾病伤残 人； 意外死亡 人； 意外伤残 人。4参加投保的被保险人是否患有以下疾病 ？是 否A、恶性肿瘤； B、心脏病（心功能不全级以上）； C、心肌梗塞；D、高血压（级以上）； E、白血病； F、肝硬化；G、慢性梗塞性支气管疾病； H、
6、脑血管疾病； I、慢性肾脏疾病；J、糖尿病； K、再生障碍性贫血； L、先天性疾病（见条款中释义部分）；M、精神病或精神分裂； N、癫痫病； O、身体残障；P、妇科疾病； Q、其他疾病； R、是否曾因病全休或半休。5.是否有长期病假、长期接受治疗或住院治疗人员参加本次投保 ？ 若“是”有 人 是 否 6.是否有残疾人员参加本次投保 ？ 若“是”有 人 是 否 7.保险金额或保险费分配规则 ： 平均 年收入 职位 综合了多种因素（请在备注栏列明）（说明：4、5、6项目若为“是”，请在被保险人变更申请清单中对应被保险人“备注”栏写明）若委托他人代办请填写以下内容：现委托 先生/女士（有效证件号码： ）前往贵公司办理有关本保单申请项下 变更事宜。本委托授权有效期为 天。（委托日期同本申请书的申请日期） 代办人与委托人关系：本公司服务人员 亲属 朋友 其他 代办人联系电话： - 委托人签名： 代办人签名： 投保人声明：投保人已仔细阅知、理解贵公司提示并同意遵守。谨以此申请书作为保险合同保全的要约，并同意贵公司依此办理上述保全事项。投保人（签章）： 日期： 年 月 日以下内容由保险公司工作人员填写 处理意见：受理人： 受理日期： 年 月 日 作业流水号： 营业机构： 业务员： 代码： 联系电话：
