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1、高血压合并房颤时如何选择降压药?,肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)在房颤(AF)的发生发展中有重要作用。血管紧张素1(Angn)能:1)直接作用于心肌细胞，使自律性升高，导致心律失常;2)刺激去甲肾上腺素和内皮素的释放;3)加快传导速度;4)缩短不应期;5)抑制迷走活性。血管紧张素转换酶抑制剂(ACED和血管紧张素n受体拮抗剂(ARB)能阻断Angn的生理效应，产生有益的血流动力学效应，如降低左室舒张末期压力，降低左房牵张力，预防组织重构、预防电重构如直接作用于心房离子流，调节交感张力。一些大型临床试验表明使用ACEI和ARB可减少AF的发生，亦可减少AF复律后的复发。因此高血压合并AF时
2、首选ACEI和ARB。,高血压合并AF时治疗分以下两种情况:1)间断性AF，此时应选择ACEI或ARB。2)持续性AF:病人心室率过快，可首选p受体阻滞剂(日一B)，此药与地高辛合用能减慢休息及活动时的心室率，减轻心脏舒张功能不全，延缓心力衰竭的进展。此外持续性AF应给予抗凝治疗，高危人群给予华法林口服，但注意监测出凝血时间，或给予阿司匹林口服，剂量30Omg，1次/d。两种药物均应在血压降至140/90mmHg以下时使用。,阵发AF选ARB、ACEI。持续AF选牙B，非双氢毗咤类CCB(异搏定，硫氮卓酮)。另外，来自Framingham的报告指出，左房内径(LAD)增加5mm，AF的危险增高
3、39%，LAD50 mm，AF的机率增加5倍。我们在临床观察高血压并AF者，当LAD45 mm 时，AF常转为持续性。现已知利尿剂(HCTZ)治疗8周后，IJAD可减少(一1.0士5.2)mm，一年后可减少(一2.0士5.l)mm，是所有降压药中之最，并发现其与左室质量减轻无关。目前虽尚未见到ARB，ACEI能减少LAD和左房容积(LAV)的报道，但可以设想，如采用ARB，ACEI十HCTZ复合制剂作为治疗高血压并AF的主要手段，应该比单一用药能取得更为理想的效果。,目前认为异位兴奋灶只是AF发生的触发机制，而AF得以维持，有赖于心房基质。由于各种病理生理原因，导致心房纤维化、排列紊乱、各相异
4、性，心肌细胞超微结构的改变等可能都是AF得以维持的重要因素。而高血压是导致心房重构(肥厚、纤维化等)的主要原因之一，因此高血压合并AF时降压药的选择不仅要考虑血压的控制，还要有利于AF的治疗。现有的研究表明，ACEI和ARB，特别是ARB在防治和逆转心脏重构，改善心房纤维化方面具有较好的作用，因此高血压合并AF时降压药首选ARB或ACEI。同时份B和非二氢毗咤类钙拮抗剂(CCB)在心室率控制中起重要作用，因此也常用于高血压合并AF的治疗。,高血压病人发生AF的危险较正常血压者要增加42%。心房纤颤可增加心脑血管发生率和死亡率，特别是致命或非致命卒中的发生危险。因此如何对伴AF的高血压患者选择一
5、举两得的降压药物是一个重要的问题。其中控制心室率是一个重要治疗措施，一般对于无心力衰竭者常选择汗B、非双氢毗吮类CCB，而有心力衰竭者通常使用洋地黄+俘一B。,有证据提示，RAAS在心房纤颤的发病中起主要作用，LIFE研究的两项亚组分析结果表明，在高血压LVH伴AF患者中，二组血压下降相似，但氯沙坦比阿替洛尔更能明显减少新发心房纤颤和随后继发的卒中。因此联合应用ACEI、ARB和他汀类等药物是一种较好的选择。,1)选用既能抗心律失常，又能降低血压的药物，如维拉帕米，地尔硫卓及任B;2)抗心律失常与抗高血压药物联合应用。(1)无心功能不全时，如普罗帕酮，乙胺碘吠酮，维拉帕米，酒石酸美托洛尔等药同
6、降血压药物联合应用。联合时尽量使不良反应互相减轻或抵消。其中以普罗帕酮，胺碘酮，维拉帕米转复AF效果好，酒石酸美托洛尔控制心室率效果好。(2)有心功能不全时:抗心律失常药中应首选胺碘酮、p一B、洋地黄加其他降压药。,3)应用抗心房电重构药:如ACEI，ARB。该药具有降压，抗心房重构作用。可预防AF和心力衰竭发生，联合时应首选。4)酌情应用抗凝剂，预防AF栓塞并发症。年龄(“ 岁患者，低危及中危者，可以口服阿司匹林75一325mg，年龄65岁的高危患者主张服华法林，要求监测INR(23之间，老年在1.82.5左右)。,对高血压合并AF如何选择降压药物尚无一致意见，我认为5大类降压药物均可选用。
7、其中ACEI(ARB)类既可控制血压又能防治心房结构重构和电重构，有效治疗AF应首选;如果AF时的心室率快，则以牙B、非二氢毗陡类CCB为首选，可联合ACEI(ARB)类和(或)利尿剂，既可较好的控制血压，又能有效控制AF的心室率;如AF时的心室率不快则以ACEI(ARB)类、二氢毗陡类CCB、利尿剂为首选。,高血压合并AF，比两者单一存在致脑卒中的可能性增加4倍，因此选择有利于预防或改善AF的降压药显得十分重要，其中ACEI和ARB在这方面具有一定优势，2007年ESH/ESC高血压指南推荐ARB作为高血压合并AF患者的首选降压药物。Healey等荟萃分析也显示ACEI 和ARB可降低发生A
8、F相对危险性28%，两者对AF的预防作用相似(ACEI:28%;ARB:29%)，在心力衰竭患者中这一作用最明显(相对危险性下降4%)。因此，在治疗高血压合并AF中，应该选择以ACEI和(或)ARB为主线的方案，对伴有快速型AF者，则选用p一B、异搏定、恬尔心等。,笔者认为，对于高血压合并AF时的降压治疗，应首选汗B，其次为ARB、CCB。降压的同时，AF的个体化治疗仍很重要，控制心率可作为AF的基本治疗，存在心律失常风险、年老或者症状轻微者尤其如此。年轻或有症状的患者采用节律控制治疗更理想，如电复律、射频消融、药物复律等。AF的最大危害是导致栓塞性卒中的发病率增高，为预防AF栓塞并发症，需要
9、进行适当的抗凝治疗。,高血压合并AF时，最好选择沙坦类药物(ARB)，因为ARB既可以预防AF再发，又可以起到治疗作用;更重要的是ARB在高血压合并脑血管病的预防方面较其他降压药作用突出。其次，也可以选择ACEI类药物或者非二氢毗陡类CCB等。再其次，份B、镁制剂和他汀类药物也可以考虑。,高血压合并AF时应首选RAAS抑制剂。笔者曾以贝那普利治疗AMI合并PAF41 例。结果发现贝那普利能显著提高窦性心律维持率并改善左室肥厚和心功能。,AF临床主要治疗方法是射频消融和药物治疗，但都不能完全根治。近年来有临床研究发现ACEI(ARB)能预防AF的发生，并能减少电转复AF的失败率和转复后的复发率。
10、因此，对于高血压合并AF时在控制各种危险因素、积极抗凝、在或不在射频消融基础上选用恰当的抗心律失常药的同时首选ACEI(ARB)，必要时合用其他降压药如CCB，汗B等。,高血压合并AF，比二者单一存在的脑卒中风险更大，需要一方面认真控制血压达标，另一方面规范使用华法林抗凝。血压控制达标是安全使用华法林的前提。,对于一个高血压合并AF的患者，笔者认为在选择降压药时，应以血压达标为主，兼顾治疗AF。首选，AcEI或ARB类药物，次选p一B。若一种药物血压不达标，可联合用药。如ACEI(ARB)十牙B，ACEI(ARB)+利尿剂，ACEI或ARB+长效二氢毗陡类CCB，长效二氢毗吮类CCB+日一B。
11、,合并AF的高血压患者在药物选择上应当首先考虑非二氢毗咤类CCB和p一B。但近来的实验室和流行病学研究提示调节RAAS可能减少AF发作。这方面的研究如AFFIRM试验证实ACEI或ARB能减少CHF和左心室功能不全患者AF复发的危险。LAlier等回顾性纵向队列分析10926例高血压患者，平均随访4.5年，比较ACEI 与CCB对新发AF的影响，认为ACEI能减少高血压患者AF的发生率。2004年，Madrid等对1980一2003年间7项随机对照试验中24 849 例患者进行汇总分析，发现ACEI 或ARB治疗能显著减少AF发生和复发的危险。正在进行的对照研究的初步结果也都支持ACEI或AR
12、B治疗能显著减少AF发生和转复后AF的复发。,高血压合并AF时降压药物的选择既要考虑降压也必须兼顾预防AF的并发症。1)降压治疗对AF患者心脏结构的影响。抗高血压治疗能减轻或逆转许多导致AF的结构和功能改变，如心室肥厚等。无论血压的程度如何，CCB和ACEI作用最显著。2)降压治疗对AF的发生和发展的影响。最近两项研究评价了抗高血压治疗对AF发生和发展的影响。急性心肌梗死后有左室功能障碍的患者，平均动脉压为120/78mmHg，随访24年，trandopril治疗使AF的发生率从5.3%下降到2.8%(尸0.01)。Madrid等发现厄贝沙坦能减少电复律后AF的复发，提高窦性心律的维持率。这两
13、项研究提示阻断肾素血管紧张素系统能减少AF，其机制与血压下降无关。3)降压治疗对预防脑卒中的作用，脑卒中是AF和高血压的主要不良事件，主要预防措施是口服抗凝药物，能减少卒中68%。,1)首选脂溶性p阻滞剂，英国、欧洲2007指南及国内众专家共识该类在高血压治疗中的有效、安全性，尤其强调了合并AF的首选位置。资料表明，具有a阻滞双重作用的卡维地洛为最佳选择。2)ACEI和ARB类，资料显示，除了降压作用外，尚有抑制心肌结构重构和电重构的作用，起到抗心律失常和AF治疗作用。3)CCB，视心室率、房室传导情况，分别选用长效二氢毗吮类或非二氢毗咤类。4)一般不提倡唾嗦类利尿剂与p阻滞剂联用，醛固酮拮抗
14、剂不与ACEI或ARB混用，p阻滞剂不与非二氢毗咤类CCB合用，其余可构成各种降压二重或多重组合。,有研究表明ACEI和(或)ARB可能具有预防心房重塑的作用，因此建议用于AF的治疗。一项对包括24 849 名患者的7项随机对照试验进行荟萃分析的结果，表明ACEI(ARB)能显著降低AF的进展或复发。正在进行的替米沙坦单独及联合雷米普利全球终点试验(ONTARGET)和替米沙坦在ACEI不耐受心血管疾病患者中随机评价研究(TRANSCEND)将AF作为了次级终点之一。一些实验研究表明钙通道阻滞剂能预防AF。DeSimone等的研究表明接受维拉帕米治疗的患者在3月内AF复发的风险降低，但是其他重
15、要的研究都不支持这个结果。,AF发生机制是心房肌质的不均一性，引起多子折返激动。心房结构和电活动异常引起的心房不应期缩短和离散，传导速度下降和传导方向上各向异性是AF发生的电生理基础。这些机制与RAS激活有关。因此，高血压合并AF应首选ACEI(ARB)或汗B。,高血压合并AF是发生脑卒中的高危人群，应加强对血压和AF的综合控制。在选择降压药时应个体化，若高血压合并阵发性AF，应首选ARB(ACED以预防复发，必要时可与CCB、p一B或利尿剂合用，高血压合并持续性AF，首选p一B或非二氢毗陡类CCB以控制心室率，必要时与ARB(ACED合用，并根据危险度，合理选择阿司匹林或华法林治疗。高血压合并AF转复后可选择在胺碘酮治疗的基础上加用ARB(ACEI)，或选择汗B+ARB(ACEI)联合治疗，减少AF复发。,
