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2、的戶外活動項目，如：攀岩、登山、溯溪、冰攀、獨木舟、越野挑戰、峽谷探險等緊急聯絡人資料中文姓名 與學員之關係聯絡電話 行動電話：電話：- -Leave No Trace Center for Outdoor Ethics -希望青少年多元適性發展協會21、 請介紹你的戶外活動經歷：2、 請用一段文字描述你與自然的接觸，和對自然的感情的經歷：3、 請簡要說明你認為目前中國出現了哪些戶外活動或旅遊活動對自然的衝擊問題、哪些方面，及如何應對。本次課程若時間允許，可提供其他戶外指導員應具備知能的相關主題討論，請您選擇有興趣的課程：（可複選最多項）野外急救戶外風險管理戶外領導高山症預防與處理 迷途處理失
3、溫、脫水、中暑、休克預防與處理地圖與指北針糧食規劃裝備輕量化其他：【身體健康狀況調查】姓名： 聯絡電話： 血型：性別： 年齡： 歲 身高： 公分 體重： 公斤一般症狀 心臟疾病或心臟病 血壓過高或有高血壓 心絞痛、心悸音或心臟雜音 糖尿病 有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史 中風 癲癇 氣喘 腸胃不適 泌尿系統問題 偏頭痛您目前有以上的病史或病症嗎? 有 沒有若您有勾選以上任一項目，請您說明：_肌肉、骨骼受傷或斷裂請問您目前或三年內曾經有過以下部位受傷(含扭傷)或手術? 膝蓋、腳踝、臗部 肩部、頸部、背部、手臂 其它請描述受傷或手術之狀況、發生原因、發生時間及影響程度：_- -Leave No
4、 Trace Center for Outdoor Ethics -希望青少年多元適性發展協會3過敏性 對蟲咬或蜜蜂過敏? 其他過敏問題?_藥物治療 藥物反應 藥物過敏請問您會攜帶何種處方或非處方用藥?(請說明：藥名、作用、副作用)_請您瞭解有個人需要用藥時，需自行準備。尤其夏季蚊蟲多，可攜帶減緩蚊蟲叮咬的藥物。請問您曾經發生過以下狀況嗎? 凍傷或其他併發症請說明部位、發生時間與環境：_ 急性高山症、高山腦水腫、高山肺水腫請說明發生時間、環境：_ 中暑或與熱相關之疾病體能狀況請問您的運動狀況?項目 頻率 持續時間/距離請問您抽菸嗎? 一天多少量?_ 有 沒有游泳能力 不會游泳 會游泳但不會換氣 會游泳填寫人簽名：_ 填寫日期： 年 月 日
