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1、作者单位： 100020 北京， 首都医科大学附属北京朝阳医院教育处全科医学教育北京朝阳医院全科医师临床培训工作体会罗珠薇 梁金凤 张健 我院从 1999 年开始作为北京市全科医师临床培训基地， 承担北京市全科医师临床培训任务。以下分几方面谈谈我们 4 年来的工作体会。1. 正确认识全科医学是搞好全科医师培训的基本要求： 全科医学是临床医学中不可分割的一部分， 是一门涉及知识面广、 综合性较强的学科； 而全科医师则是需要掌握多学科知识的综合型人才， 是医疗服务战线上不可缺少的一支队伍， 是社区医疗服务的中坚力量。因此， 培养一支高素质的全科医师队伍是当前医学教育的重要任务之一。2. 领导重视、
2、 专人负责是搞好全科医师培训工作的基本条件： 面对全科医师临床培训这一新的教学任务， 医院领导十分重视。由主管教学的院长牵头、 教育处全面负责全科医师临床培训过程中各项教学任务的组织和安排， 制定了详细的培训计划、 工作流程和管理职责， 并设专人负责。各项教学任务的落实则由教研室主任负责、 教学干事兼管， 临床各专业科室也有专人负责此项工作， 形成层层有人管、 层层有人抓的分层管理形式， 为确保我院全科医师临床培训工作的顺利进行提供了有利条件。3. 加强师资队伍建设是全科医师临床培训质量的重要保障： 作为首都医科大学的附属医院， 我院拥有一支临床教学经验丰富的师资队伍。如何使这支队伍顺利完成全
3、科医师临床教学这一新任务， 让带教老师了解全科医学与全科医师、 掌握充分的全科医学理论、 明确全科医师的学习目标和工作任务， 对于保证培训质量是非常重要的。为此， 我院于培训前专门对相关人员进行了动员， 向老师们初步讲解了全科医学的特点、 全科医师的任务、 培养全科医师的目标和带教要求， 强调了在当前医疗体制改革形势下综合医院承担全科医师培训任务的重要性和必要性。随后又专门举办了全科医师师资培训班， 通过专家讲课， 我院带教的教师对全科医学理论、 全科医师的任务有了进一步的了解， 对全科医师培训的内容和方法有了更加明确的认识， 对这项工作也给予了更多的重视。4. 我院承担的全科医师临床培训任务
4、及教学安排： 我院自 1999 年开始承担北京市全科医师临床培训任务至今已4 年， 共完成了 5 个班 58 名全科医师学员的临床培训任务。教学总体安排： 理论授课： 开展社区常见病、 多发病的专题小讲课； 基本技能训练： 问诊、 体格检查、 常见病的 X光片阅读分析、 常用检验报告分析、 常见异常心电图分析； 实践培训： 临床实习与见习， 以实习为主； 考核： 医德医风、病历书写、 理论考试。5. 根据全科医师临床培训特点合理安排教学环节是做好全科医师临床培训工作的关键： 我院依照北京市全科医师培训大纲的要求， 在安排培训计划过程中坚持实践为主的原则， 让学员在上级医师的指导下独立管理病床，
5、 得到更多动手、 动脑的实践机会。我们还根据学员的学历、 培训前所从事的专业和业务水平的差异， 在强调实践的基础上有针对性地安排了理论课， 请有经验的专家依照全科医师的社区工作特点授课。全科医师学员不同于医学院的学生， 他们都是有一定临床经验的基层医师， 所以我们选择的临床带教老师也都是主治医师以上职称的老师， 重点从临床能力方面对学员进行培养。教学过程中要求学员参加各科病例讨论会和主任查房， 鼓励学员参加院内各种学术活动， 以便开阔视野， 从不同角度去培养临床能力， 了解各专业学科的新知识和新技术。另外， 由于全科医师临床培训以内科培训为主， 所以在教学安排上我们也将重点放在了内科。除了安排
6、临床实习和见习外， 小讲课也主要在内科进行。最初安排的课时不多， 在带教过程中我们发现有些学员的理论知识和基本技能有待提高， 故将小讲课由原来的 34 学时调整到 60 学时， 同时增加了基本技能课程和操作训练。学员对调整后的教学安排反映很好， 学习收获也很大。通过实践我们体会到， 对于全科医师的教学安排要因人而异、 因材施教， 只有掌握不同层次学员的不同需要， 才能合理安排教学计划， 真正收到良好的培训结果1。学员在各科室轮转过程中， 每个专业科室均有专人负责， 他们随时听取学员的意见， 对不同班次、 不同培训时间、 不同业务水平的学员做相应的安排。例如 2000 级骨干班的内科培训时间较短
7、， 各亚科轮转有困难， 学员业务水平也参差不齐， 为此我们尝试将学员集中安排到综合内科培训。该科室病床多、 病种多 （含呼吸、 心内、 消化等各亚科疾病） ， 基本上能满足学员学习的需要。综合内科主任对这项工作非常重视， 专门选派了一名有多年教学经验的老师带教， 针对水平较差的学员采取相应措施， 如讲解常用化验正常值与异常结果分析、 常用药物剂量与副作用以及常见病的诊断与鉴别诊断等， 使之尽快掌握临床基本技能； 而对水平较高的学员也能讲授更多的知识。此外还安排学员到各专业科室见习。培训结束后学员们一致认为达到了培训大纲的要求， 对我院综合内科的带001中华全科医师杂志 2005 年 2 月第
8、4 卷第 2 期 Chin J Gen Pract， February 2005，Vol 4，No. 2教水平也给予了较高的评价。6. 临床培训中存在的问题及建议： 在承担全科医师临床培训任务的 4 年中， 通过发现和总结工作中遇到的问题，我们提出以下几点建议： 由于学员都来自基层医院， 缺乏临床理论知识， 应适当增加理论课内容； 全科医师临床培训应安排脱产培训， 以利于学习和管理； 临床培训考试各医院形式不一、 题目难度各异， 因此考试成绩没有可比性， 今后应规范考试形式及考题； 学员要求到各医院有特色的科室培训， 以便学到更多的知识、 接触更多的病种； 建议将全科医师培训融入住院医师培训中
9、， 培养出一支知识水平更高、 业务能力更强的全科医师队伍； 建议将全科医师的培养纳入学历培养， 以促进这支队伍整体水平的提高。参考文献1李雅媛. 全科医学培训的探讨. 中华全科医师杂志， 2002， 1： 109.（收稿日期： 2004-03-05）（本文编辑： 朱丽琳 范洪涛）作者单位： 100034 北京大学第一医院心内科病例故事冠状动脉造影正常就没有冠心病吗？许玉韵 一、 心绞痛诊断主要靠什么？心绞痛主要靠详细而准确的病史， 结合常规 12 导联心电图。如不能肯定是否存在心肌缺血 （症状性及无症状性） ， 首先考虑做无创性的心电图运动试验或药物负荷试验，而不应是冠状动脉造影 （冠脉造影）
10、 ， 更不应该以冠脉造影是阳性或阴性作出最后的肯定诊断。患者女， 49 岁， 2 年来多在凌晨 3： 00 4： 00 点发作性憋醒， 持续时间多在半小时以内， 伴出汗， 曾有 1 次伴神志不清。尚未停经， 无冠心病危险因素。体格检查： 心、 肺、 腹未见异常。心电图示胸前导联 V1 6轻度倒置， 无动态改变。心脏超声心动图未见异常。临床疑有冠心病而行冠脉造影，结果正常。遂诊断植物神经功能紊乱， 予对症治疗， 出院随诊观察。患者及家属认为未解决问题要求专家会诊。我提出患者冠脉造影虽正常， 对患者常定时凌晨发作的气憋伴出汗，应高度怀疑是发作性冠脉痉挛。更应重视的是曾有一次发作时伴神志不清， 很可
11、能是较长时间右冠状动脉痉挛引起严重房室传导阻滞甚或短暂的心室停搏。建议继续留院观察，如遇清晨再次发作及时记录心电图。数天后， 在一次发作中心电图记录到肢导、 、 avF 导联 ST 段明显抬高伴明显窦性心动过缓而证实是冠心病， 右冠脉痉挛。存在问题： 忽略及不重视具有冠脉痉挛的特征性病史及有过发作时神志不清的重要心血管事件， 反而只依赖冠脉造影结果； 该例误诊的实质问题是过分信赖有创的冠脉造影而忽视重要的临床表现。二、 冠脉造影不是诊断冠心病的金标准一位来自近郊的农民， 男， 68 岁， 因 2 周来发作与劳累无关的心前区憋闷， 偶有长达半小时以上， 疑是不稳定性心绞痛， 在外院检查心电图基本
12、正常， 心电图运动试验阳性， 冠脉造影除右冠脉不规则外均未见异常， 初步诊断 x 综合征不除外， 暂出院服药治疗。2 周后因急性下壁心肌梗死再次入院。存在问题： 冠脉造影不应是诊断冠心病的金标准。主要是管壁有无粥样硬化病变， 不单是管腔的狭窄。通过冠脉内血管超声 （IVUS） 检查， 国内有报道发现 135 例冠脉造影正常患者中有 69 例 （51. 1%） 检出不同性质的斑块1。此外 2004 年在美国心脏病学会 （ACC） 年会上 Pepine 指出WISE 亚组研究显示在冠脉造影正常的女性患者当中 80%IVUS 发现有冠脉斑块病变， 多数为多发病变2。对症状不典型的心绞痛男性患者， 运
13、动试验阳性的高龄或有多种冠心病危险因素时， 应持慎重并全面评估检查结果。如该例可能在管壁已存在粥样斑块， 可能是不稳定性斑块， 但尚未引起明显管腔狭窄， 由于斑块不稳定又容易破裂， 导致血栓形成引起急性或亚急性冠脉血栓栓塞， 最终发生急性心肌梗死。参考文献1韩丁， 朱文玲， 黄超联， 等. 冠状动脉内超声显像与造影对冠状动脉病变检出的比较. 中华心血管病杂志， 1999， 27： 184-186.2胡大一. ACC 2004 热点报道. 中国医药导刊， 2004， 6： 214.（收稿日期： 2004-08-24）（本文编辑： 刘岚）101中华全科医师杂志 2005 年 2 月第 4 卷第 2 期 Chin J Gen Pract， February 2005，Vol 4，No. 2
