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1、经食道心电生理诊疗技术贵州省人民医院省心研所蔡运昌 赵宁经食道心电生理诊疗技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官， 进行心电生理诊疗的技术。由于它无创、对设备条件要求简单，操作方便灵活、应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内已广泛开展。 1989 年中华医学杂志编辑部和美国医学杂志中文版编辑部联合在苏州举行专题学术会议， 称之为食道心电生理学具有中国特色的心电生理学。 经食道心电生理诊疗技术近年在国外也受到重视。第一章 基本方法一食道电极导管及安置 食道电极导管有双极、三极、四极及多极，可根据不同临床需求选用。经食道心房起搏 (TEAP)使用最多的是双极导
2、管 ,但如使用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合，降低起搏（含心室起搏）的阈值电压。降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感，而达到此目的的关键是改良食道电极。近年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世。球囊电极顶端为导电橡胶球囊，安置到位后，从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阈值电压；药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成，安置时如吞药丸样吞入食道，十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压，使经食道心室起搏（ TEVP）的阈值电压降至病人可以耐受。电极导管安置时，应将
3、顶端约 1.5cm 段部分预扭成约 120 度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。当导管尖端抵达会厌（约在进入到预定深度之一半）时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌。导管尖端通过会厌是置管的难点，完成这一步后导管便可长驱直入了。TEAP 的最隹导管插入深度（即起搏阈值电压最低的导管插入深度）可用下式计算： L=10.2+0.16 身高（ cm ） 。 TEVP 的最隹导管插入深度则是在此基础上再插进 3-5cm 。二食道导联心电图 将心电图机 V1 导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图 。食道电极在不同深度时食道导联心电图的 P 波和 QRS 波不一样，随着导管插
4、入深度的增加， P 波由倒置逐渐变为直立， QRS 波由 QS 型逐渐变为 QR 型，当 P 波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是 TEAP 最隹导管插入深度的一个可靠标志（见图 1-1） 。由于食道导联心电图具有 P 波清楚的特点， 在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时， 可描记它以帮助诊断。三起搏脉冲发生器 起搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器。最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲， 所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压， 如贵州省心血管病研究所范寿年等研制的 FLYC型， 因价格便宜， 终止室上速疗效可靠， 适合于有使用适应证、
5、且经过短时训练的室上速患者自行终上发作，作者的 100 多位病人已使用该机 8 11 年，反映十分良好。 该机也可供临床医生终止病人室上速或作临时保护性心房起搏用。 较高档的国产起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如复旦大学研制的 FD-1 型、苏州东方电子仪器厂生产的 XD 和太平电子仪器厂生产的 PES 多功能程控剌激器。范寿年等最近将已经临床应用多年的 MCS-I 型多功能心脏剌激器升级为 MCS-型，型机集全功能心脏程控剌激仪、生理性临时 ( 含双腔 )起搏器、液晶屏心电示波器这三种心电生理诊疗仪器的功能于一体， 是目前功能最为齐全的心脏程控剌激仪， 仅需配上记录仪（如心电图机）便可开展诸
6、多心电生理基础研究和临床心电生理诊疗项目。一般程控剌激器作 S3、S4 扫描时只能自动改变最后两个早搏脉冲的配对间期，该仪可自动扫描多个人工早搏的配对间期 ,如此可提高心动过速的诱发成功率。该仪尚可作心内或经食道生理性临时起搏。四心脏电起搏的方式1.固频起搏：指频率固定的起搏方式，按频率高低又可分为亚速起搏 (起搏频率低于自身心率 ) 、超速起搏 (起搏频率高于自身心率 ) 、猝发脉冲起搏 (起搏频率高达 300 1000 次 /分 )，多用于终止室上速。2.按需起搏：当人体自身心率高于所给定的起搏频率时，起搏器停止发放起搏脉冲；当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器发放起搏脉冲，用于保
7、护性临时起搏。3.分级增频起搏：逐次增加起搏频率的间断起搏，用于窦房结功能测定、心脏有效不应期测定、房室传导功能测定，还用于诱发和终止室上速及冠心病的诊断。4.连续增频起搏：一边起搏一边增加频率，用途同分级增频起搏。5.配对起搏及对偶起搏：每隔一次自身（配对）或固频起搏（对偶）心跳，发放一个不能有效夺获但造成新的有效不应期（ ERP）的程控早搏脉冲，使第二次自身心跳脱漏或不能下传，如此周而复始 ,可使自律性增高的心动过速的频率减半 (图 1-2) 。6.程控起搏：指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短（负扫）或延长（正扫）的单个或多个人工早搏的起搏方式，用于测定 ERP、诱发和终
8、止室上速并可测定其诱发和终止窗口 (图1-3) 。五心脏电剌激的基本参数1.阈值电压 : 指能 1:1 夺获心脏的最低起搏电压。2.起搏电压：经食道心电生理诊疗中实际使用的电压，一般比阈值电压高 2-3 伏。3.起搏脉宽：单个电脉冲所占时限， TEAP 时多采用 8-10ms 。4.起搏频率：每分钟发放的电脉冲次数。5.感知：指仪器识别心电信号的能力 ,只有感知良好，才能实施程控剌激 ,其延迟发放的人工早搏才能按照编排的参数形成需要的配对间期。6.分频：指基础心跳个数与人工早搏次数的比例。7.同步：指人工早搏以自身心律（ P/R 同步）或人工起搏心律（ S1 同步）为基础心律，并在感知基础心律
9、后，按照编排的分频、步长、和配对间期发放早搏脉冲。8.步长：指每次人工早搏的配对间期比上一次缩短（负扫）或延长（正扫）的时限。9.S1S1: 指固频起搏的每两个脉冲之间距 ,其与起搏频率的关系是 S1S1(ms)=60000/ 起搏频率。10.S2、 S3、 S4：分别指每次人工早搏的个数为 1、 2、 3 个。11.S1S2、 RS2:指单个人工早搏的配对间期。12.S2S3、 S3S4:分别指每次人工早搏中，第 1 个与第 2 个、第 2 个与第 3 个人工早搏脉冲的配对间期。六监视记录装置作经食道心电生理诊疗时， 需使用心电示波器， 以监测患者的心电信号及其变化。 常选用 I 导联或 a
10、VR导联，电脉冲的后电位小，图形稳定； II 导联 P 波清楚，但后电位较大，心电图干扰较大； V1 导联后电位小， P 波也清楚，但需使用钮扣电极，以免吸头吸引过久造成皮肤淤瘢。需作心房除极顺序标测时，应采用多导心电图机同步描记 II 导联、食道导联、 V1 导联心电图，它们分别代表体表、左房或后间隔旁心房、右房下部的电位。七注意事项1.病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停跳时间大于 4 秒时，应立即起搏。2.对旁道前传 ERP 250ms 者， 特别是刚用过洋地黄或异搏定者禁用 240 次 /分的起搏频率， 以免 1：1 下传心室发生危险。作经食道心室起搏
11、时，亦禁用 240 次 /分的频率。3.作经食道心电生理诊疗，特别是作 TEVP 时宜备好除颤器、人工呼吸设备、抢救药品等，以便在万一出现预激伴快速房颤、室速、室颤时能作迅速、有效的抢救。4.心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少 5 个半衰期。5.少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。第二章 窦房结的食管心电生理一 . 窦房结的解剖及生理1.窦房结解剖 : 窦房结位于右心房上腔静脉人口处，界嵴上端。头端在心外膜下一毫米，体尾靠近心内膜，约 15 5 2mm 大小。窦房结内细胞大致可以分为两大类；一类称为起搏细胞
12、（ P 细胞） ；多聚积在一起形成起搏中心，舒张期除极较快，为最高起搏点。另一类细胞分布在起搏中心周围，为过渡细胞，有良好的传导功能，细胞间有结缔组织和间质，随年龄增长，细胞数减少，纤维结缔组织可增加。窦房结血液由贯穿其中央的窦房结动脉供应，该动脉 6 0% 的人来自右冠状动脉的右房前动脉； 40%的人来自左冠状动脉旋支的左房前动脉。 窦房结内动脉管腔横截面积是邻近心房壁小动脉横截面积的8 倍，单位体积血液供应相当于附近心房肌的 15 倍。窦房结有着丰富的自主神经支配，特别是胆碱能神经纤维，胆碱酯酶极其丰富。而肾上腺能神经纤维数量较少。因此，迷走神经对窦房结功能的影响较大。2.窦房结的生理特点
13、 : 窦房结是心脏最高起搏点，属慢反应细胞，其慢反应动作电位与心室肌等的快反应动作电位相比有以下不同：最大舒张期膜电位水平较高，为 70mV；四相自动除极坡度较陡且速度较快，阈电位为 60mV 左右；动作电位 0 相上升速度慢，动作电位曲线 1、 2、 3 相互移行，无明显分界；动作电位幅度低，约为 60mV 。这些特点是由于其细胞膜上无快钠通道，只有慢钙通道，慢钙通道的开放、关闭，钙离子内流特性决定了它的起搏细胞有最更高自律性。3.窦房结的神经支配 :窦房结的起搏功能和窦房传导主要取决于其细胞的特有生理功能， 但也明显地受植物神经的影响。迷走神经兴奋，可以通过乙酸胆碱释放，使 4 位相除极速
14、度变慢，窦性心律减慢，结内及窦房传导时间延长，窦房结有效不应期及相对不应期延长。而交感神经兴奋，可通过释放去甲肾上腺素，使 4 位相除极斜率变大，窦房结自律性增加，窦房传导时间缩短。二病态窦房结综合征病态窦房结综合征（ Sick Sinus Syndrome ， SSS）简称病窦综合征。该名称由 Lown 于 1967 年提出，次年由 Ferrer 正式命名，是心脏性晕厥的重要原因之一。 SSS是由窦房结及其邻近组织的病变引起窦房结起搏功能和或窦房传导障碍， 从而产生多种心律失常和临床症状的综合征。 部分患者病变范围波及房室交界区及其他传导系统；形成双结病变或全传导系统病变。窦房结功能障碍，可
15、由其本身器质性病变引起，也可由迷走神经张力过高或窦房结血供障碍引起。均统称为病窦综合征，窦房结器质病变称为 “ 结性病窦 ” ，病变往往呈进行性，预后较差。迷走神经张力过高或窦房结血供障碍引起者称为 “ 结外病窦 ” ，其中前者预后较好 ,而后者预后取决于供血冠脉病变程度、范围、病情进展。临床表现、阿托品试验及固有心率测量、动态心电图、心脏负荷试验等综合性诊断方法可对结性和结外性病窦作出鉴别。1.病窦综合征的病因 : 常见的病因有冠心病、心肌炎、心肌病、原发性传导系统的退行性病变、结缔组织病、心脏手术损伤窦房结和或其邻近组织。其他有风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压、心包炎、淀粉样变、肿瘤、白
16、喉。少数为家族性发病。2.病窦综合征的临床表现 : 重要脏器特别是脑、心、肾等慢性供血不足的表现，轻者乏力、头晕、失眠、记忆力减退、反应迟钝、性格改变、心悸等；重者可以出现反复性黑朦、晕厥，甚至有阿斯综合征发作。部分患者有心绞痛、心衰等。体捡及心电生理检测可发现过缓性心律失常，如窦缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。部分患者有快速性心律失常如阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动等发作，称为快慢综合征，此类患者由快速心律失常变为过缓心律失常时， 常有较长的心跳暂停 （因快速心律失常对窦房结有超速抑制作用） ，往往引起明显症状，如头昏、黑朦、晕厥，甚至阿斯综合症发作。病窦综合征大都发病缓慢， 病程长， 从无症状到症状严重者可长达 5 10 年或更长； 临床表现除与窦房结等病变有关外，还受房室交界区逸搏功能的影响，若逸搏心率在 50 次分左右者，无症状或症状轻微，若逸搏心率慢，在 40 次分以下者或长时间无逸搏者，常出现症状，且症状个体差异很大。3.病窦综合征的心电图表现 : 长时间的心电图
