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1、肩关节撞击和肩袖疾病的诊断,功能解剖,静力稳定：肩关节是依靠肩盂和肱骨头关节面的对合以及关节囊和韧带结构来提供静力稳定。动力稳定：依靠肩袖的肌肉肌腱联合通过肱骨头向肩盂施加压力来提供稳定。岗上肌、岗下肌、小圆肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节。岗上肌位于上方，岗下肌和小圆肌位于后方，肩胛下肌位于前方。,功能解剖,正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂二精细的协同作用来维持。 小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消； 中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗； 较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。,功能解剖,力偶：是肩
2、关节内部和外部肌群协同作用产生的力，它对肩关节的运动进行精确调节，并为运动提供动力。当“力偶”中的一部分不起作用时，正常的肩关节功能将遭损害，并产生显著的功能障碍。肩峰下间隙：位于肱骨头与喙肩韧带之间。肩袖间隙：是仅有关节囊的三角区域，它位于岗上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘之间。它覆盖二头肌腱，盂肱上韧带和喙肱韧带。喙肩弓：由喙突，喙肩韧带和肩峰突起组成。肩袖的肌腱，肩峰下滑囊，肱二头肌腱和肱骨头近段都位于喙肩弓下。,功能解剖,岗上肌出口：位于喙肩弓和岗上肌之间的肩锁关节下方区域。肩峰下滑囊：是肩峰下前方结构，上界与骨膜和肩峰下表面的喙肩韧带紧密粘连并覆盖。下方滑囊覆盖在大结节基底部，肩袖肌腱上面
3、和肩袖间区。后缘或“幕帘”，一般位于肩峰中点下方，约略与肩锁关节的后缘成一直线。滑囊向前延伸至三角肌和喙突下方的肩峰边缘。向内延伸至肩锁关节的下面。向外至肩峰外侧7-8mm。在肩峰外缘附近经常有个滑囊皱褶，它把肩峰下间隙和三角肌下间隙分开。这个“棚架”通常不完整，但它可以是完整的，并形成两个独立的滑囊间隙。副肩峰：是肩峰四个骨化中心肩峰前，中，后和基地部骨化中心其中的一个未愈合，最常见的融合障碍是在中和后肩峰之间，发生率在1-15%，60%为双侧，在X线腋位像上显示最好。,肩峰下间隙,肱骨头与喙肩韧带之间肩峰喙肩韧带喙突肩锁关节内容物：肩峰下滑囊、肩袖、二头肌长头腱,肩袖间隙,岗上肌出口,喙肩
4、韧带,肩 部 滑 囊,肩袖疾病和撞击综合症,肩袖疾病包括肌腱炎，部分断裂，完全断裂和广泛断裂。随年龄增加，肩峰的变化，内在的肌腱退变和出口的撞击均是导致肩袖断裂的因素。肩袖疾病和撞击综合症首先要同其他疾病区分，如神经根型颈椎病，肩锁关节炎，神经卡压症，粘连性关节囊炎，肩关节不稳和盂肱关节炎；其次在治疗前还要区分是出口撞击还是内在喙突撞击。,撞击综合症,1972年Neer提出肩撞击综合症概念，解剖发现盂缘骨刺和肩峰前突下表面骨赘形成，认为是由于肩袖与肱骨头反复撞击和喙肩韧带牵拉所致，并提出撞击综合症连续病程的概念。在诊断方面提出用利多卡因作诊断性试验，对单纯的撞击综合症和其他病变的鉴别有很大帮助
5、。其他概念：Codman等认为内源性肩袖退变是原发病因，而肩峰下改变是继发的。他提出继发性撞击概念，当退变引起疼痛和岗上肌无力，使肱骨头下沉时上提的功能减弱，从而使三角肌将肱骨头向上的移动的力量成为主力而造成肩袖继发性撞击肩峰。支持它是继发性现象的理论依据是病人在康复之后症状明显改善。退变造成平衡“力偶”破坏，导致肱骨头上移和撞击。,撞击综合症,撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于岗上肌在肱骨大结节止点处的
6、中心,撞击综合症,Neer将肩袖撕裂分为三期：I期： 肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期： 肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上,撞击综合症,喙突下撞击：是指小结节与喙突撞击。MRI发现喙突和小结节的正常间距平均11mm，而喙突下撞击患者此距离测量为6mm。肩盂后上撞击：由Walch描述，主要发生在投举项目的运动员，在关节镜下发现肩盂后上缘的撞击,肩袖组织学特点,肩袖在大结节区域是由五层肌腱的止点的纤维组织构成。自滑囊侧的第一层至关节侧的第五血供逐渐减少，第五层几乎缺如。岗上肌腱远端15mm内血管供应很少。肌腱止点退变过程的特点：正常
7、肌腱指导层次变得部规则或消失；止点处肉芽生成；止点部形成钙化。,肩关节撞击和肩袖疾病的病史,首先要确定肩痛症状是自发的还是受到创伤后引起的，创伤是直接的还是间接的。其次发病过程中疼痛的剧烈程度，是否放射，白天剧烈疼痛对功能影响情况，疼痛是在休息情况下发生还是活动是或负重下发生。夜间疼痛是撞击综合症和肩袖断裂的典型体征；持续和休息痛提示可能是炎症,肩关节撞击和肩袖疾病的病史,撞击综合症典型特征是夜间疼痛和疼痛性运动丧失而肩袖断裂特点是上臂侧举时肌肉无力。钙化性肌腱炎特征是表现为一个慢性的病程并间隔有急性发作。疼痛的定位,肩关节撞击和肩袖疾病的体检,望诊三角肌轮廓：萎缩是由于腋神经损伤引起；肿胀或
8、膨胀可由创伤或肩峰下滑囊炎所至。锁骨远端抬高：肩锁关节脱位。锁骨远端棒状膨胀：是肩锁关节骨性关节炎。,胸长神经 ：前锯肌失衡推墙试验：双臂前屈90推墙，呈翼状肩胛 副神经损伤：斜方肌萎缩以及岗上肌，岗下肌萎缩。肩胛骨切迹综合症二头肌长头腱断裂,肩关节撞击和肩袖疾病的体检,触诊先检查肩锁关节和胸锁关节。Codeman方法：最适合肩关节触诊检查。检查者将其拇指置于肩胛岗之下，食指放在肱骨的大结节水平，中指放在喙突部。肩峰下间隙捻发音-被动活动肩关节，滑囊增厚可发出捻发音。二头肌长头腱弹响-压痛点：肩峰和喙突压痛提示撞击综合症。大结节压痛是肩袖断裂的典型体征。肩胛切迹上方单一深压痛可能是肩胛上神经受
9、压体征,肩关节撞击和肩袖疾病的体检,活动度（中立位-零度法）主动运动与被动活动最大角度的差距前屈-上举 180 后伸 60外展-上举 180 内收 50外旋（中立位） 45 内旋（中立位） 70外旋（外展90） 90 内旋（外展90） 70水平前屈 135 水平后伸 50,肩关节查体 活动范围的4个基本动作,肩关节撞击和肩袖疾病的体检,活动度（中立位-零度法）外展60-120度范围疼痛是肩袖损伤或撞击综合症的体征。120度以上出现疼痛是肩锁关节损伤或骨性关节炎的体征。主被动活动范围比较：冻僵肩主被动活动均受限。撞击综合症被动活动范围不受限。肩袖损伤主动活动可能受限。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检
10、,抗阻运动 冈上肌：冈上肌试验（Jobes test）和降臂试验冈下肌和小圆肌：外展90或中立位外旋抗阻 肩胛下肌：Lift-off test 三角肌：分前屈抗阻，外展抗阻，后伸抗阻肱二头肌长头腱： Speeds test Yergasons test,冈上肌试验（Jobes test）,方法：病人坐位，先令病人肩外展90度，检查者施力令病人在此姿势下，做外展的等长收缩动作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩内旋使拇指向下，此时上肢与肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等长收缩）。再令病人肩外展45度，其他同上，再测一次，排除因为夹挤现象而导致的疼痛结果：抗阻出现疼痛或无力为阳性，表示冈上
11、肌受伤或上肩胛神经的功能失常。若在45度外展姿势下，其疼痛程度减轻或消失，要怀疑下三角肌滑囊是否被夹挤,Jobe test（冈上肌试验）,Drop Arm Test（降臂试验),此试验为评价冈上肌损伤附属评价试验技术。方法：病人坐或站立位，将肩外展到底，然后要求病人慢慢将手放下。结果：1）若能慢慢放下到身旁，表示冈上肌没问题。 2）若 放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位阳性，表示冈上肌受损。,Lift-off test（肩胛下肌）,方法：手背（手掌向后）至腰背部，用力后推。结果：无力或疼痛为肩胛下肌损伤。,三角肌抗阻试验,（1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛伤在三角肌前束。90度以下抗阻痛伤
12、在二头肌喙耾肌和胸大肌。损伤可为肌肉拉伤部分断裂或全断裂。（2）外展抗阻：外展45度位开始， 90度以上抗阻痛伤在三角肌中束。60度以下抗阻痛伤在冈上肌冈下肌上束和肩胛下肌上束。（3）后伸抗阻： 60度以上抗阻痛伤在三角肌后束。60度以下抗阻痛伤在背阔肌和大园肌。,Belly Press Test（压腹试验）,双肩下垂，屈肘90 度，双手掌用力压腹，疼痛或无力者为阳性。表明肩胛下肌损伤。,Speeds test,方法：病人坐着或站着，肩关节大约屈曲60度，且手肘伸直、前臂旋后。检查者在病人的前臂腹侧施力，阻止其将建关节屈曲，使之做登长收缩。结果：若疼痛出现在肱二头肌沟部，表示肱二头肌腱病变。,
13、Yergasons test,方法：病人坐着或站着，肘紧贴身体并维持屈曲90度，然后检查者用力对抗病人的前臂从完全旋前的姿势下旋后，同时也施力阻止病人将手臂外旋。结果：当病人在用力做动作时，会感觉到肱二头肌凹槽处有疼痛，表示阳性。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）,Neer前撞击试验方法：病人坐位，检查者站在病人背后，一只手固定病人肩胛骨另一只手被动、用力地将病人的上肢向前抬高，使大结节挤压肩峰突起的前部。结果：肩峰下狭窄发生疼痛，表示冈上肌或肱二头肌受到挤压。也可发生在肩锁关节病变患者。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）,侧撞击方法：病人肩外展90度，屈肘90度。检查者内旋肩关节
14、使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘。结果：若有疼痛，表明冈上肌受挤压。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）,Hawkins撞击试验：此试验主要是评价冈上肌是否受挤压。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。检查者用力内旋肩关节，使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘。结果：若有疼痛，表明冈上肌受挤压。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）,水平内收试验方法：肩关节和肘关节均屈曲90度，并且被动向对侧肩关节运动。结果：运动时疼痛，在肩峰下注射后消失可确定有撞击综合症存在。如果还要在肩锁关节进行侵润麻醉疼痛才消失，说明肩锁关节病变是主要问题,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）,Walch后上方撞击方法：肘关节
15、屈曲并尽可能外旋，上臂外展到90度。结果：当外展增加到150度时，岗上肌和岗下肌肌腱在关节盂的后唇处发生疼痛性撞击。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（其他试验）,肩锁关节剪力试验方法：病人站立或坐着，检查者双手交叉扣在病人肩上，一手手掌放在肩胛棘上，另一手按在锁骨前方，然后检查者双手掌互相挤压。结果：若有疼痛或肩锁关节有不正常的移动出现，表示阳性。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（其他试验）,疼痛弧征方法：疼痛弧在肩外展6090度时发生疼痛。一般在7090度之间，容易产生疼痛。因为肱骨大结节必须通过喙突肩峰弧的下方，发炎组织受挤压，外展大于120度受压组织已至喙突肩峰弧下，疼痛不再发生。,肩关节撞击和
16、肩袖疾病的体检（其他试验）,恐惧试验方法;检查者一手将肩外展、外旋90度，屈肘90度。检查者外旋肩关节。另外一只手向肱骨头施加向前的压力。结果：病人出现恐惧或疼痛为阳性。表明肩前方不稳或上盂唇损伤。但肩峰下撞击病人也可出现疼痛。在肩峰下局麻后仍疼痛，说明存在肩关节不稳定伴继发撞击。,肩关节撞击和肩袖疾病的体检（其他试验）,局部麻醉试验：从肩峰背侧向肩峰下间隙注射5ml局麻药，而从肩峰腹侧或外侧注射因肩峰下骨刺麻药扩散困难。根据疼痛减轻情况，可进一步行肩锁关节局麻。主要用于区别原发性肩峰下撞击综合症是喙肩弓引起还是因肩锁关节病变引起，以及和因肩关节不稳引起继发性撞击区别,肩关节撞击和肩袖疾病的放射线检查,
