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1、妇幼保健机构等级评审,妇幼保健中心 闫承生,河北省妇幼保健机构评审管理办法基本要求,目的,加强妇幼保健机构管理规范服务行为提升服务能力提高管理水平促进妇幼保健机构科学发展,内容与重点,10项内容：依法执业、坚持妇幼卫生工作方针、履行公共卫生职能、医疗保健服务质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风、财务管理、机构绩效及其他执业活动进行综合评价4个重点：机构建设、工作职能、服务质量与工作绩效,分级,三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲等、乙等；一级甲等、乙等 原则上省、市、县妇幼保健机构分别认定为三级、二级、一级 申请高一级评审：同级甲等、条件具备、卫生行政部门同意,周期,5年动态管理、
2、能上能下全省各级妇幼保健机构,卫生行政部门职责,省：组织评审工作、制定评审标准、修订标准、负责二级及其以上机构评审和复查评价工作、统一监制全省妇幼保健机构等级证书和标识。市：组织二级及其以上妇幼保健机构初步评审；负责一级机构评审和复查评价工作县（市、区）：组织一级妇幼保健机构的初步评审工作,机构,评审办公室,评审委员会,专家库,医学专家管理专家,程序,自查,初评,评审,自查报告、申请书,初评报告、汇总表、记分表,评审报告、汇总表、记分表,评审方式,听取汇报查阅资料实地查看专业理论与技术操作考核技术项目评估,终止评审的条件,提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；有群众
3、来信、来访反映机构重大违法、违规、违纪行为，并提供证据或明确线索有待调查核实的；违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；卫生行政部门规定的其他情形,撤销评审的条件,社会评价综合满意度80%的；在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；发生一级医疗事故负完全或主要责任的；卫生行政部门规定的其他情形。,标识使用,评审合格的机构，由卫生行政部门按评审权限颁发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等级证书和标识，原卫生行政部门下发的等级标识不得继
4、续悬挂使用，由发证机关收回。评审有效期期满前六个月，机构应重新申报，到期不申报则自动取消等级和等次。上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的机构评审工作进行监督指导,河北省妇幼保健机构等级评审系列标准介绍,起草的依据起草的依据,有关法律法规卫生部妇幼保健机构评审标准卫生部妇幼保健机构管理办法全省妇幼卫生工作会议精神“恢复妇幼保健机构等级评审工作”河北省三级综合医院评审标准河北省妇幼保健机构评审管理办法,参考的依据,河北省妇幼保健院系列等级评审标准1996河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准2002河北省三级综合医院评审标准2009江苏省2002、四川省2006妇幼保健院等级评审标准有关妇幼保健院
5、建设、管理国家规范,起草的原则,符合发展方向，核心是保健服务开展状况强调医疗保健质量与安全强化管理，规范服务，提升能力硬件软评，软件硬评标准为试行，按需定期修订标准结合当前妇幼卫生重点工作,指标,单项否决指标，该类指标共4方面内容，11项指标，要求全部合格，若有1项指标达不到要求则被否决。综合评价指标，系机构评审的定量评价指标，共分8个方面内容，33项指标，128小项内容。总分为1000分。900分（含900分）以上，可评为二级甲等；经评审在850分（含850分）至899分，可评为二级乙等,单项否决指标,四个方面10项指标一、医德医风(满意度评价、重大违法、违规、违纪事件）二、依法执业（出卖、
6、转让或出租有关证件；外包、租赁科室；执业医师、护士注册；违反规定发布医疗广告；医疗事故）三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政处罚）四、保健服务能力与水平 ,三级,综合指标（1000分）,结构,一、行政管理190分,机构规模35分(35)科室设置30分(30)基本设备30分(30)组织管理45分(30)信息管理30分(25)思想政治工作20分(20)经费保障10分,房屋,采用95年卫生部标准，只有保健业务用房面积，总面积与床位有关1994医疗机构建设标准三级每床建筑面积不少于55平方米、母婴同室每床不少于60平方米增加总面积；二级、一级每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平
7、方米增加总面积1995等级评审标准三级每床建筑面积不少于60平方米；二级、一级每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积,保健业务用房的范围核定床位每床建筑面积、净使用面积的算法分娩室面积而非产房面积,人员,总数根据妇幼保健机构管理办法确定，比等级评审标准略高。 第13条：保健人员配备要求：省（自治区、直辖市）级121-160人，市（地）级61-90人，县（区）级41-70人。临床人员按设立床位数，以1:1.7安排编制。卫生技术人员占总人数的75-80%。 比例、职称按等级评审标准,保健技术人员、临床技术人员数量，条件人员结构与条件护理人员与助产士的要求院领导及中层干
8、部的要求人才队伍建设,科室要求,1994卫生部医疗机构基本标准1995年卫生部等级评审标准其他省市标准,一级科室设置：基层指导科的要求二级专业设置：符合有关标准；达到基本数量准入的要求,设备要求,1989年各级妇幼保健单位仪器设备标准确定。参考1995年等级评审标准,缺一件扣0.2或0.1分设备不能正常运转一件扣0.2分 业务人员对设备的使用、维护不了解一件扣0.5分 ,组织管理,体系健全运转正常记录全面验证痕迹,制度健全符合实际现场考核执行能力记录完整,院内信息管理,组织健全职责明确档案符合要求,对信息系统的要求对信息利用的要求对医学情报、图书、病案等重点部门的要求,政治思想工作,明确办院方
9、针：很重要思想工作的基础要求医德医风的过程要求环境建设的硬性要求,小结,硬件要求多软评，权重小软件要求少硬评，权重大六个组成部分，分值均衡对信息工作要求高,二、三级的主要区别,保健业务用房面积1000平方米1400床位50张200每床建筑面积不少于45平方米60每床净使用面积不少于5平方米6；母婴同室每床面积不少于6平方米7；分娩室面积不少于60平方米80,保健技术人员在不少于40人121人的基础上，临床人员按实际床位数1：1.7增加人员卫生技术人员占全院职工总数不少于80，其中至少有6名20名副高级以上职称人员主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1：3：5：7；全院护士总数至少达到卫生技
10、术人员的50；护师以上职称占护理人员总数30；配备专职临床营养护士1人,技师、助理工程师及以上人员占专业技术人员总数的比例不低于1一级科室(信息科、健教科除外)主任必须是副高及以上技术职称；二级专业组负责人应是主治医师及以上职称岗位职务聘任制 ，实行专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价制度和程序,一级科室设置增加了：新生儿科、急诊科妇女保健、儿童保健科的二级专业科（组）各不少于5个 8个增加了药剂科、器械科、遗传实验室*、病理科、消毒供应室、病案室、图书室等设备依据标准，增加了：新生儿科设备、腹腔镜、CR、CT等,增加了：院务委员会、工会委员会、爱卫会、计生委、精神文明建设委员会等中文期刊
11、不少于10种20种，外文期刊不少于2种5种增加了：经费保障“落实从事公共卫生服务的人员经费、发展建设经费（包括房屋、设备等经费）、业务经费,由政府全额安排”,二、保健管理310分,保健基础管理30分（30）群体保健管理70分（70）妇幼信息管理50分（30）妇女保健服务 60分（50）儿童保健服务60分（40）健康教育 25分（25）群体保健指标15分 （15）,保健基础管理,体系、制度、常规健全工作过程有记录查阅工作痕迹、考核工作人员资料档案化管理,群体保健管理,业务管理：内容全面、记录完整、数量限制技术指导：培训、进修、推广技术、网络建设专项母婴保健技术要求：新筛、产筛与产前诊断、项目管理
12、河北省新生儿疾病筛查管理办法河北省产前筛查技术管理办法河北省产前诊断技术管理办法实施细则及“基本标准”“技术规范”等,妇幼卫生信息管理,比重大：30+50组织：专科、专人、档案化网络：健全、内容、质量利用：内容、及时性、向下反馈、向上报告培训与指导网络安全,妇女保健服务,10项保健技术服务房屋、人员、设备、技术常规、工作量考核、查看、印证孕前保健服务工作规范婚前保健工作规范国家基本公共卫生服务规范,儿童保健服务,10项技术服务房屋、人员、设备、技术常规、工作量考核、查看、印证儿童保健工作规范托儿所、幼儿园卫生保健管理办法国家基本公共卫生服务规范,健康教育,计划指导资料（形式、内容、频次、档案）
13、,小结,机构特色，评审重点要求严格，一票否决服务（120）权重小于管理（190）过程指标多，资料要求高涉及面广，看现场和基层多涉及办法、规范、常规多,二、三级的不同点,管理体系：基层指导科对保健服务质量进行指导、考核、评价和监督产前筛查或诊断技术增加了：开展产前诊断的需设立产前诊断诊疗组织，人员设施符合有关要求。技术内容包括：常见染色体病、神经管畸形、超声下可见的严重体表畸形和脏器畸形及常见单基因遗传病(包括遗传代谢病）等的产前诊断。与产前筛查机构建立联系并接受转、会诊，对诊断有困难的病例应转诊至省和国家级产前诊断机构进一步明确诊断。,妇女保健增建了：产后康复、心理保健、老年期保健儿童保健增建
14、了:儿童康复健康教育：2年内制作并提供健康教育资料3种10种以上。能开展3种5种以上健康教育活动并向本地区推广 保健指标做了小幅调整,三、医疗管理240分,医疗基础管理50分（50）教学科研管理20分（25）医疗技术水平160分（175）院内统计指标10分 （10）,医疗基础管理,体系健全、记录完整、内容全面制度、常规、标准等的考核，方案及落实，记录完整新技术使用要求各种记录要求转会诊要求三基：考试、档案、记录病案管理,教学科研管理,组织、制度健全，计划明确结果要求,产科医疗技术,高危管理及危重救治是重点MICU应该具备胎儿监测技术、剖宫产技术主要查病历剖宫产技术要符合临床路径产程处理要求较细
15、，除病历外还要现场查看接产技术产科建设达到卫生部“降消项目”县级产科急救中心设置标准要求,妇科技术,要求较低，只是对生殖道感染、宫颈癌、乳腺癌筛查、子宫全切术提出了明确要求两癌筛查要符合卫生部农村妇女乳腺癌检查项目技术方案 农村妇女宫颈癌癌检查项目技术方案 有关技术要求内窥镜要求全面,计划生育技术,要求内容不多技术常规的建立与应用对不孕不育的诊治提出了基本的要求,儿科技术,要求不高新生儿窒息复苏是重点：程序、设备设施、药物，考核操作，查阅病历儿童常见病的诊治，主要查看病历，设置儿科病房,麻醉技术,工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏程序抢救设备和急救用品呼吸心电监护设备性能良好、使用正常,门诊与
16、绿色通道建设,对门诊医师的数量、职称提出了明确要求处方符合卫生部处方管理办法要求绿色通道符合卫生部“降消项目”县级产科急救中心设置标准7条要求及“降消项目”孕产妇急救转诊网络管理规范 ,小结,产科技术是重点，涉及标准较多，权重较大（50/160)其余重点是内窥镜、不孕不育、新生儿窒息复苏技术,二、三级不同点,增加了：不得应用未经批准或无安全性评价的技术正式发表论文5篇10篇/年，为第一作者或通讯作者。承担科研课题任务承担省级及以上科研课题任务2项 。增加“按评审前三年统计，有省、部级二等奖及以上奖励1项，或市（厅）级一等奖2项，或市（厅）级二等奖3项 ”“参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员在获奖人数中达30%及以上 ” “业务人员技术档案”,
