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1、罗建方 主任医师 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 英国国王乔治二世，是个身材魁梧的人。他两眼湛蓝，肤色绯红，鼻子略大。 他长期仇恨父王乔治一世。 母亲出轨，爱上了龙骑兵上校。 乔治一世的父王，不肯授予他任何卑微的官职。 长期的压抑使他变得脾气暴躁，行事傲慢，他把身边所有的男人和女人，都看作自己一时高兴愿踢打就踢打、愿亲吻就亲吻的奴隶。 George II, King of England（ 1683-1760) 战功颇丰！ 某个 11月的早上 ,他 6点起床如常 ， 像往日一样喝了一杯咖啡 . 7点一刻，他走进了厕所 . 他的德国贴身男仆在门口守候 一 声嘲杂 当冲进去时候，发现这位伟大
2、的国王已经死了。 the pericardium was found distended with a quantity of coagulated blood, nearly a pint . . .; the whole heart was so compressed as to prevent any blood contained in the veins from being forced into the auricles; therefore the ventricles were found absolutely void of blood . . .; and in the
3、trunk of the aorta we found a transverse fissure on its inner side, about an inch and a half long, through which some blood had recently passed under its external coat and formed an elevated ecchymosis floor. 1819, Ren Laennec 首次使用“夹层动脉瘤”（ dissecting aneurysm). Ren Laennec 听诊器发明人 Maunoir (in 1802) h
4、ad already proposed the correct term “aortic dissection he could not match Laennecs “star power” and notoriety 胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂 ),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤 一种临床危急重症！ 发病率 3.2例 / 十万人 /年（尸检） 为破裂腹主动脉瘤的 2-3倍 死亡率 1.5例 / 十万 /年（美国） 男女之比 3 ： 1 发病年龄 多为 50岁 以上 Svensjo S, Bengtsson H,
5、 Bergqvist D. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm and dissection: an investigation based on autopsy. Br J Surg.1996;83:68-71. 高血压和动脉粥样硬化 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病 马凡综合征、 Ehlers-Danlos综合症、 Tuner综合征 先天性主动脉畸形 先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等 主动脉壁的炎症反应和医源性感染 1959 1980 1991 200
6、2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 18.8 5.1 7.7 12.6 Hypertension Population(%)(Year) 2002:160 M, 2009:200 M, 31% vs 1991 2005 China HP Guidline 1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2. 中国居民营养与健康状况调查报告 2002综合报告 , 53 57 2002 US1 Awareness Therapy Control 30.2 70 24.7 2002 2002 34 6.1 Awareness Ther
7、apy Contro 2002 China2 59 No. of Patients Mean Age Hungary1 84 65.7 IRAD2 464 63.1 Taiwan3 5654 65.6 Guangzhou4 719 54.9 Earlier attack of initial episode 1. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. JAMA. 2000; 283: 897903. 2. Mszros I, Mrocz J, Szlvi J, Schmidt J, Tornci L, Nagy L, et al. Ches
8、t 2000;117:1271-1278. 3. Yu HY, Chen YS, Huang SC, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25(5): 683-690. 4. Xue L, Luo JF, Huang WH,et al. Chinese J of Cardiology. 2008, 36: 415-417. They are young patients! 死亡率 : 1%/hr 1 day 1week 1 month 21% 60% 83% mortality DeBakey 分型： I型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。 II型：
9、破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。 III型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa 仅累及降主动脉 IIIb 累及降主动脉和腹主动脉 Stanford 分型： A型：凡累及升主动脉 B型：仅累及降主动脉 分型 病理分型 4月 23日， Michael E. DeBakey先生被授予了国会金质奖章。 美国总统布什在表彰 Michael E. DeBakey医生时这样说道：“在接近百年的时间里， Michael E. DeBakey医生不断地向我们的国家奉献着自己无尽的才华。他忘我的工作只为了一个崇高的理想-让周围人的生活更加美好。” 这位 99岁高龄的休士顿医生以许多的“第一次”而闻名： 主动脉冠状
10、动脉分流术的先驱者； 人工心脏及心脏移植； 创建了陆军流动外科医院病房； 协助建立了现在被称为退伍军人事务部门的健康维护系统。 曾发表超过一千篇医学论文。 他在 1950年代中期发展出有效的方法来纠正主动脉瘤，以移植冷冻血管来取代致病的血管； 在 1960年代初期，他成为首个成功完成冠状动脉分流术的人。 DeBakey还曾登上过美国 时代周刊 1965年 5月刊的封面。 1996年获俄罗斯政府邀请，为当时的俄国总统叶利钦当医疗顾问。 操作过逾 6万宗手术。曾治疗的名人病人包括许多世界领袖和国际巨星，其中包括玛琳 黛德丽(Marlene Dietrich)杰瑞 .刘易斯（ Jerry Lewis
11、）、希腊船王奥纳西斯（ Aristotle Onassis）、英国温莎公爵、俄罗斯前总统叶利钦、约旦国王侯赛因、土耳其总统奥扎尔，及多位美国总统包括甘乃迪、詹森和尼克逊等。 2005年 11月 31日 （ 97岁） 患主动脉夹层 一开始拒绝手术，情况每况愈下 后来手术团队向伦理委员会要求进行手术 术后住院 8个月 治疗费用 100万美元 成为自己创立的手术方式最高龄患者 Stanford B型近端破口好发部位 J. Hono rio Palma， MD， Ann Thorac Surg2002； 73:113842 超急性期 ：发病 24小时内 急性期 ：发病 1天至 14天 亚急性期 ：发病
12、 14天至 3月 慢性期 ：发病超过 3月 胸痛 起始即到达高峰的剧烈疼痛！ 胸部和 /或背部； A型多位于前胸， B型多位于肩胛部 呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动 脉走行向远端发展，甚至至腹、股部。 急性心肌梗死： 心电图、心功酶、肌钙蛋白 主动脉夹层： 四肢血压、 D-二聚体、 CTA 肺栓塞： D-二聚体、 CTA 高血压 最常见的体征 在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压 肢体血压不对称 主动脉分支缺血症状 总发生率约 10%。 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、 休克、截瘫等症状为主诉就诊
13、，误诊率 较高，需加以判别。 压迫症状 喉返神经压迫导致声音嘶哑； 气管、支气管受压引起咳嗽等。 发病急剧、病情凶险。 Stanford A型患者 2/3在急性期（ 2周）内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症。 Stanford B型患者约 75%可 以渡过急性期，但 5年生存 率仅 10%-15%， 大多死于 瘤体破裂。 CT血管造影（ CTA） 目前最常用的术前影像学评估方法为螺旋 CT 无创、清晰、准确性高 横断面图像能准确显示真、假腔及锚定区血管 直径；三维重建图像能明确显示破口的位置 影像检查 夹层动脉瘤 (横断面图像 ,T表示真腔 ,F表示假腔 ) T F 夹层动脉瘤 (三维
14、重建图像 ) T F CT血管造影（ CTA） 假腔供血 真腔供血 真假腔供血 分支血管完全撕脱 / 血栓压迫 假腔供血 真腔供血 真假腔供血 主动脉造影（ DSA） 诊断夹层动脉的 ”金标准 ”? 但由于有创和费用问题，一般不作为术前常规检查方法 多与介入治疗结合使用，对夹层动脉瘤的破口位置及术前测量评估有重要价值 影像检查 磁共振血管造影（ MRA） 多角度显示主动脉内腔、管壁及分支 血管情况； 特别是对于夹层动脉瘤，大部分可显 示破口位置，以及主动脉分支受累情 况。 主动脉超声 方便 、 快捷 、 无创是其最大优势，但准确性不够，不能 提供定制移植物所需测量参数 经胸超声（ TTE）： 可较清楚显示升主动脉，对 A型夹层 有肯定价值，显示降主动脉及腹主动脉较差 经食道超声（ TEE）： 可清楚地显示降主动脉夹层及破口 血管内超声（ IVUS）： 可准确地检出破口位置，确定內脏 动脉与真假腔的关系
