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1、山东医药2010年第50卷第29期 不同血液净化方法对肾衰合并继发性甲状旁腺 功能亢进患者血清甲状旁腺激素水平的影响 杜晔。郭丹。温小军。张春霞。孙蔚明 (北京世纪坛医院，北京100038) 摘要：目的探讨不同血液净化方法对慢性肾衰竭(CRF)合并继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者血清甲 状旁腺激素水平的影响。方法将53例CRF合并SHPT患者随机分为血液透析(HD)组16例，血液透析滤过 (HDF)组22例，血液灌流+血液透析(HP+HD)组l5例，比较治疗前及治疗后6个月血清甲状旁腺激素(PTH)和 钙、磷水平的变化。结果治疗后6个月与治疗前比较，HDF组、HP+HD组PTH水平明显下
2、降(P均18 mmolL时中断活性维生素D 冲 PTH是甲状旁腺主细胞分泌的一种激素，是由 击治疗，这可能也是HD组治疗前后PTH下降不明 84个氨基酸组成的直链多肽。PTH及其相关蛋白 显的原因之一。HDF结合了血液透析和血液滤过 受体存在于多个组织中，人体几乎所有器官均为 两种治疗方式，不仅可以通过调节置换液量最大程 PTH作用的靶器官。在肾脏病进展中，低钙血症和 度的清除毒素，而且还可以通过滤过器的强通透性， (或)1，25(OH)2D3缺乏以及高磷血症导致了 通过弥散和对流的方式清除大、中分子量物质8】。 SHPT的发生 J。PTH已被确认为引起尿毒症临床 由于HP不能清除尿毒症患者体
3、内的水和电解质， 症状的重要毒性物质。CRF患者PTH增高可以产 也不能调节酸碱平衡，故一般不能单独使用。HD 生各系统的临床表现，除导致肾性骨病、周围神经改 联合HP，通过优势互补的两种不同血液净化方式不 变、皮肤瘙痒、异位钙化等一系列临床问题外，还损 仅可以使不同分子量的毒性物质得到清除，同时还 伤中性粒细胞和B淋巴细胞，引起免疫力下降；可 可以调节水盐平衡和酸碱平衡，对于防治PrrH蓄积 以抑制红细胞的生成，加重尿毒症患者的贫血，是引 引起的多器官损害有重要作用。我们观察到治疗后 起尿毒症患者多脏器功能损害的重要原因之一 。HDF与HP+HD组血P下降，因而推测，HP和HDF 通过6个月
4、的观察发现，HDF和HP+HD都能 两种血液净化方式清除血P的效率较HD更高 引。 够有效清除SHirr患者血中的PrrH。治疗后HDF 如此减少了对甲状旁腺的刺激，继而减少了PTH的 组和HP+HD组的FFH下降率均达到50l：2_k， 生成和分泌，从而也是PIH水平有明显下降的原因 明显高于HD组。这与某些研究的结果一致 ， 之一 但并没有观察到HP+HD明显优于HDF的情况。 三种血液净化方法对PTH清除作用有差异，其原因 为HD所用的低通量血仿膜孔径较小，PTH不能自 由通过。另外，我们发现治疗后HD组患者血P水 平反而增高，考虑与HD组患者在接受活性维生素 D。冲击疗法过程中，活性维
5、生素D。可造成高磷血 症有关。部分患者依据美国NKF KDOQt指南的 R 总之，本研究显示，在6个月的治疗时间内HP +HDF与HDF均能够使CRF合并SHPT患者的 PTH水平明显下降，同时HP+HD还能够有效清除 血P。关于长期应用HP+HDF对患者的生活质量 及病死率的影响，则需要进一步的研究来证实。 参考文献： 1梅长林慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的发病机理 山东医药2010年第5O卷第29期 及治疗现状N中华医学信息导报，2000，15(4)：15 2Memmos DE，Williams GB，East-wood JB，et a1The role of para thyro
6、ideetomy in the management of hyperparathyroidism in patients On mmntence haemodialysis and after renal transplantationJ Nephren，1982，30(2)：143-148 3王海燕肾脏病学M3版北京：人民卫生出版社，2008：1919一 l924 4王恒进尿毒症毒素的最新认识J国外医学：泌尿系统分 册，2002，22(3)：136139 5王成，娄探奇，唐骅，等常用血液净化方法对维持性血液透 析患者血清甲状旁腺素的清除效果J中华急诊医学杂志， 2oo5，l4(1)：61-
7、63 6李明旭，吕鹏，雷霞，等不同血液净化方法对慢性肾衰竭患 者血清中分子毒索清除的比较J中国血液净化，2005，4 (12)：652-654 7朱小利，叶玉燕，陈丽萍不同血液净化方法对血磷及甲状旁 腺素的清除效果研究J浙江医学，2008，30(4)：314-316 8龚德华血液透析滤过技术的一些进展J脏与透析肾移植 杂志，2004，13(2)：184187 9刘中华血液净化对维持性透析患者血磷清除的效果N中 国医药导报，2007，4(29)：24-25 (收稿日期：2010-0319) 难治性心衰47例临床分析 孙明霞 (济南钢铁集团总医院，济南250100) 1994年7月2009年6月，
8、我院采用边补液边利尿的 方法治疗难治性心衰24例，疗效满意。现报告如下。 临床资料：同期收治47例难治性心衰患者，均符合以下 诊断标准：有明确的引起心衰的病史；NYHA心功能分级 级；6 rain步行试验，步行距离450 in，体质量减少入院时的813，尿量正常，电解质平衡) 10例，有效(心功能级，300 In6 rain步行距离450 m， 停静脉用药4 d内体质量恒定，电解质紊乱基本纠正)8例， 无效(心功能级，稀释性低钠血症，3 d内体质量增加2 kg 以上)6例，总有效率75；对照组显效2例，有效4例，无效 经验交流 l7例，总有效率26；两组总有效率比较差异有统计学意义 (P005
9、)。随访3 a，治疗组3 a存活率为417，对照组 为13；两组患者3 a存活率比较差异有统计学意义(P 005)。 讨论：心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，有学者认为 有临床症状者5 a存活率与恶性肿瘤相仿。随着心力衰竭 的发展，心脏射血能力越来越差，致使体内多脏器功能衰竭。 如肾功能衰竭引起电解质紊乱、水钠潴留；心衰并发胃肠消 化、吸收功能差，造成患者纳差，引起电解质紊乱、低蛋白血 症、贫血。有些基层医生告知患者进食应限盐，有的医师甚 至在给心衰患者输液时不用钠盐，只用葡萄糖；有些患者因 水肿更加限制盐的人量。上述种种原因最后导致患者电解 质紊乱，有的甚至出现低氯性脑病，发展成难治性心衰。边
10、 补液边利尿是治疗难治性心衰的有效方法。因为补液能尽 快补充血容量，改善肾血液供应，。肾功能好转有助于电解质 平衡的恢复。补液能较快调整钾、钠、氯、镁、钙、葡萄糖、白 蛋白等的用量。恰当使用利尿剂是有效治疗心衰的基础。 从轻度心衰发展至难治性心衰的过程中，患者常对小剂量利 尿剂出现抵抗；襻利尿剂如趺塞米，其剂量与效应呈线性关 系，剂量不受限制，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功 能受损者；此时加大襻利尿剂剂量，能较快清除水、钠潴留， 缓解心衰症状，使患者体内电解质能在短时问达到平衡状 态。稳定的内环境是人体各组织、器官发挥其功能的基础， 患者体内电解质平衡、组织间水钠潴留减轻、内环境趋于稳 定也有利于常规心衰药物发挥疗效。反之，如果只担心补液 加重心衰而不补充血容量、纠正电解质紊乱，只能使血容量 越来越少，加重。肾衰，患者出现尿毒症、强心药中毒、心律失 常、严重肺水肿、四肢及各脏器水肿症状，以致于导致患者最 后死亡。 (收稿日期：2010-04-25) 9
