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1、 巢湖学院教职工医疗补助及大病救助报销单填报人（签名）： 填报时间： 年 月 日姓 名 性别 年龄 所在部门（签章）职工状态 在职（ ） 退休（ ） 教授（正高）（ ） 在职校级（ ） 离休（退休校级）（ ）表 1、普通门诊费用报销填报单发票张数 原发票金额 就诊医院退回发票数 退回发票金额 扣门槛费 1000 元 合计剔除金额纳入报销基数金额 报销比例 % 初审报销金额说明：须提供（1）正规发票、病历（检测报告）；（2）门诊定点医院以外就诊的转诊审批报告。表 2、特殊病（包括其他报销类别）门诊医疗费用报销填报单发票张数 原发票金额 特殊病病种医保审定年费用标准 个人负担总额 定点医院退回发票
2、数 退回发票金额 实付现金额 合计剔除金额纳入报销基数金额 报销比例 % 初审报销金额说明：须提供（1）正规发票、病历（检测报告）；（2）特殊病卡；（3）其他需要提供的相关材料等。表 3、住院医疗费用报销填报单发票张数 原发票金额 医保报销金额 医保政策剔除金额住院医院 住院时间 个人现金支付金额纳入报销基数金额 报销比例 % 初审报销金额 说明：说明：须提供（1）正规发票、出院小结、治 疗清单；（2）市医保报销审核报销清单。表 4、大病救助医疗费用报销填报单年度合计医疗费总金额 年度医保累计报销金额 个人年工资总额个人现金年支付总金额 罹患病种 说明纳入报销基数金额 报销比例 % 住院医院 初审报销金额说明：须提供（1）正规发票、出院小结、治 疗清单；（2）市医保报销审核清单。上述各项初审报销合计人民币（大写）： ：“医助办”初审人 复核人财务报销合计人民币（大写）： ：主管领导： 校分管领导：校领导财务处
