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1、专题讲座 编辑：张丽敏Email：zlmsqys126com 合理选择不孕症的检查方法 100730中国医学科学院北京协和医院王亚平 面对不孕的众多因素，首先要进行 男方的检查，它是WHO推荐的一套比较 规范的程序。世界卫生组织有关不孕 不育的标准化的检查和诊疗手册记 载，“把男方的检查放在女方检查之 前”，因为男方的检查非常简单，有创伤 性检查也很少。及早地开展男方的检查 对于不孕的诊治非常积极的意义。 男方检查 精液检查男方主要是进行精液的 常规检查和形态学的分析。怎样才能做 一个合格的精液化验呢?一般要在禁欲 27天的时间段内查，如果禁欲时间 过短可能就会表现出少精症，如果禁欲 时间过长
2、有可能影响精子的活力。初检 者(即以前从没查过精液的人)应该做2次 精液分析，2次精液采集间隔时间应该 1周，在1个月内或1个月多一点儿的时 间内可以查2次精液，最好是用手淫的 方法来获取精液。 最新一版的国际标准，即第五版世 界卫生组织有关精液检查的诊断标准： 精液的液化时间应15 ml， 浓度1510 L，正常的形态要4， 也就是说只要含4以上的形态正常的精 子就不能诊断为畸精症。这个标准比第 四版标准宽松。 关于精子活力，新的标准认为前向 运动的精子在一份精液标本里面如果 32，精子活力就是没有问题的；前向 运动和非前向运动，即所有能动精子的 总数40，就不存在弱精症的问题。 染色体检查
3、什么样的男性需要查 染色体呢?男性因为不育症需要做单精 子显微注射的试管婴儿之前需要检查 6 中 社应 开2013年第45期(第29卷总第579期) 染色体；非梗阻性无精子症的患者及严 重的少精子症患者(精子的数量 10 mIUml时提示卵巢功能下降，PRL反 映是否存在高泌乳素血症，T反映是否存在 高雄激素血症。同时应该查甲功，促甲状 腺激素可以反映甲状腺功能，甲功异常可 以影响排卵及黄体功能，导致不孕和流产。 周期性连续监测基础体温不仅可以 了解有无排卵，还可以了解黄体功能， 而且该方法简单易操作。用水银体温 计，在睡眠68小时后安静状态下，避 免任何活动前测口表温度。如果有排 卵，则体温
4、呈双相型，且高温相持续14 天左右；如果无排卵，则体温呈单相型。 输卵管检查输卵管的发病率很 高，但是它的检查方法却很简单，到目 前为止，还是认为子宫输卵管碘油造影 是最好的检查方式，检查时间要求是自 然月经周期、短效避孕药使用周期或无 排卵周期，阴道流血干净后37天不同 房时进行。通过观察造影剂注入子宫 和输卯管的动态变化，注意宫腔形 态、位置，输卯管走形、形态、位置， 以及盆腔内造影剂弥散情况。强调一定 要拍延迟盆腔涂抹片，这样才能全面了 解有无输卵管积水及盆腔情况。随着 宫腔镜技术的发展，在官腔镜下插管通 液也是有诊断价值的。另外，一些不明 原因的不孕可以通过腹腔镜下注入美兰 的检查来了
5、解输卵管的情况，虽然检查 手段单一，但非常有效，同时腹腔镜检查 可以直视观察全盆腔的情况并进行治疗。 现在，已经不提倡单纯的输卯管通液了。 子宫和宫颈的检查子宫和宫颈最 主要的检查手段就是B超和宫腔镜，都 编辑：张丽敏Email：zlmsqys126corn 不孕症的治疗要点 100730中国医学科学院北京协和医院王亚平 不孕可能是女方因素，也可能是男 方因素，如果是由于男方因素导致的不 孕，应在男科进行治疗。本文重点讨论 女性不孕症的治疗。女性不孕有四大因 素，根据不同病因选择不同的治疗方 法。在治疗前需要教会患者一些基本知 识，即如何测量基础体温，如何掌握性 生活的时间以便增加受孕几率等。
6、纠正 不良的生活方式对不孕的治疗也起到关 键的作用，许多患者生活不规律、体重 过重或者过轻都可影响排卵。 基础体温的应用 判断排卵情况不孕患者在接受促 排卵治疗时，需要了解有无排卵，以决 定下一个周期用药量。如果体温上升前 后出现透明白带或伴有下腹隐痛，提示 有排卵，指导患者性生活，有助于受 孕。但需要注意，黄素化卵泡未破裂综 合征患者的体温也可呈双相体温，必要 时需结合超声监测排卵。 判断黄体功能临床观察认为，黄 体期持续12 16天为正常。有报道称， 黄体期最长16天，而16天即可怀疑为 妊娠，若20天可确定为早孕。 黄体功能不足可表现为体温上升缓 慢，体温升高的幅度不足或黄体期16 天，
7、检查也已明确妊娠，但末次月经日期 表述不清者，可先根据体温等情况判断排 卵日，再将排卵日倒推2周，估算为末次 月经日期，据此日推算预产期。 将体重指数控制在正常范围 1998年WHO肥胖顾问委员会对肥胖 进行了分类。推荐将体重指数(BMI)体重 指数=体重(kg)身高(m )】30 kgm 称为肥胖。此标准是以欧 洲白人的研究资料为基础制定的。2000 年6月，国际生命科学学会中国办事处 召开了中国肥胖问题研讨会，并成立了 “中国肥胖问题工作组”，工作组同意以 BMI 24 kgm 为中国成人超重标准，BMI 28 kgm 为肥胖界限。 体重超重或过低都可能会导致排卵 障碍，所以，将体重指数控
8、制在正常范 围有利于排卵的恢复，其在不孕症治疗 专题讲座 过程中起到关键的作用，不要只希望通 过药物或者手术的方法解决问题。 排卵障碍导致不孕的处理 导致女性不孕的四大最主要的原因 是排卵障碍、输卵管因素以及子宫和宫颈 的因素。首先来看排卵功能障碍导致的 生育问题，排卵障碍分为以下三大类型。 下丘脑垂体功能障碍型该型表现 为促卵泡激素、黄体生成素、E 均偏 低，或者促卵泡激素、黄体生成素正 常，E 低，患者可表现为中枢性闭经，常 见的疾病如希罕综合征、神经l生厌食等。 药物治疗方法促排卵的一线药物 是促性腺激素释放激素的脉冲治疗，二 线药物是性腺激素的治疗。常用促性腺 激素药物1支中含有促性腺
9、激素释放激 素和促黄体生成素各75 u，可以促进卵 泡成熟发育。 促排卵治疗过程中需要监测卵泡的 数量和大小以及性激素水平，调整促性 腺激素的用量，防止卵巢过度刺激的发 生。回顾性的研究分析，此类患者治疗 后排卵率是9397，妊娠率是很高 的，所以，对于这类患者不要放弃治疗。 下丘脑垂体功能失调型该型激素 分泌的特点是促卵泡激素、促黄体生成素 是非常有效的检查方法。特别是B超怀 疑官腔病变的，宫腔镜可以观察宫腔形 态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开 口、是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏 膜下肌瘤等病变并进行治疗。 总之，当面对一个不孕症的患者，我 们可以采用以下的步骤进行系统检查： 首先男方做精
10、液常规和形态学检查。女方 在月经第24天查基础的生殖激素，就 是生激素和甲状腺激素。经净后行盆腔B 超。必要时做子宫输卵管碘油造影。至少 测定一个完整月经周期的基础体温。 还有一些检查项目不是每个不孕的 女性都需要查的，称之为选查项目，就 是子宫内膜的病理学检查，只有月经不 规律怀疑有排卵功能障碍的患者，或是 需排除子宫内膜结核等等需要做病理学 检查，染色体检查一般用于部分原发性 闭经、习惯性流产这一类的患者。阴道 镜、宫颈活检、肿瘤标志物、腹腔镜 检查、核磁或者影像学的检查都是有相 对的适应证后才会去做。 最后，通过系统的病史采集、体格 检查和专项检查f包括男性和女性的专项 检查)，会给每个患者得出一个病因学的 诊断，然后针对不同类型的不孕症采用 不同的治疗方法。 2o13年第45期(第29卷总第579期)中国牡犀医砷7
