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1、如何为ICU患者提供有效的胸部物理治疗,CPT in ICU华西医院 呼吸治疗师 周永方,CPT in ICU,ICU需要胸部物理治疗吗？呼吸病理生理适应症胸部物理治疗方法的选择与评价,高危因素肺部疾病气管导管、机械通气疼痛-自身伤病、气管及其它各种插管、保护性制动肌力下降镇静、保护性制动、长期卧床、睡眠剥夺、自身伤病意识水平下降-镇静、颅脑损伤、缺血缺氧脑损伤,Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia-G. Ntoumenopoulos.Intensive Care Med (2002)
2、 28:850-85,呼吸治疗师进行CPT的追求与目标,促进气道分泌物引流预防气道分泌物潴留改善肺通气改善氧合减少呼吸做功减少机械通气患者VAP的发生,呼吸道正常净化功能,粘液纤毛活动有效咳嗽,粘液纤毛活动,Cough Reflex,吸气,压缩,咳出100mmHg,刺激,咳嗽仅能清除4级以上支气管内的分泌物，第一、二声咳嗽最有效,有效咳嗽的条件,中枢、神经功能呼吸肌力气道的封闭性气道通畅,粘液分泌增加粘液纤毛功能损害,小气道分泌物引流障碍,咳嗽能力减弱,分泌物潴留、阻塞气道、细菌定植、感染机会增加,肺部疾病气管导管刺激机械通气气管内抽吸不适当的加温潮湿,ICU机械通气患者主要痰液清除措施气管内
3、吸引气管、左右主支气管,镇静、意识障碍长期卧床不动呼吸肌、腹部肌肉无力人工气道、气道阻塞肺部扩张回缩受限疼痛、侵入性操作,危重患者呼吸病理生理,适应症,治疗大量痰液，大于30ml/天急性呼吸衰竭且有痰液滞留（痰液不能被吸痰、咳嗽有效清除）肺不张痰液滞留致氧合降低预防治疗长期卧床不动的患者，神经肌肉疾病致咳嗽能力减弱的患者，胸部、腹部手术后的病人，慢性呼吸疾病患者如COPD、肺囊性纤维化 、肺脓肿等。,胸部物理治疗方法,松动痰液、促进痰液引流体位引流胸部叩击、振动手动式（Manual）机械式（Mechanical ）高频胸壁压缩（HFCC）,促进咳嗽手法辅助咳嗽（Manually-assiste
4、d cough ,MAC)机械吸-呼技术(MI-E)用力呼气技术（FET）主动循环呼吸法,呼吸锻炼腹式呼吸缩唇呼吸胸部扩张运动撤机训练离床活动（ Mobility ）,原理：以支气管解剖为基础,病 变位在上，引流支气管开 口处向下，借助重力并辅 以各种有效技术，促进气 道分泌物的排出。每个体位可维持3-15min每4-6小时执行1次引流痰液稀薄、痰液量25-30ml/天 效果最佳,体位引流（postural drainage ）,Cardiac Arrhythmias During Postura Drainage and Chest Percussion ofCriticallyIll Pa
5、tients* Chest 1992;102;1836-1841,干预措施头低脚高位治疗5分钟，头低脚高位联合胸部叩击治疗10分钟,体位引流的局限,ICU监测、治疗的管道和导线较多，可能引起导管意外脱出体位引流加重危重患者的呼吸循环负荷需耗较多人力头低脚高位引流体位颅内高压患者机械通气患者，可改为俯卧位或头抬高侧卧位。,Position in ICU,Prone Positioning of Pediatric Patients With ARDS,Improvement in OxygenationOI= (MAP)(FiO2)100/PaO2,Prolonged periods (18to
6、24h) results in more Improvement,Chest 2003;124;269-274,俯卧位-2009.6.15 成都公交燃烧事件,翻身前准备,口咽部分泌物引流,生命体征平稳,人工气道保护,结果,氧合指数 (OI)=75,氧合指数 (OI)=240成功撤离呼吸机,俯卧位通气治疗前,俯卧位通气治疗3天后,胸部叩击、振动,对于ICU机械通气患者和病情极其危重患者是非常重要的促进气道分泌物引流手段胸部叩击、振动分为手动式和机械式两种，原理叩击：松动固定在气管和支气管的分泌物, 降低其黏稠度振动：松动固定在气管和支气管的分泌物, 降低其黏稠度，可增加 气道输送痰液的速度,胸部
7、叩击、振动,If patients using independent techniques are unable to clear secretions effectively, chest wall Percussion and vibration should be considered.(GradeC),胸部叩击、振动,治疗时间每次约10-30分钟，依肺部痰液的多少、是否堆积，病人对治疗的反应和治疗的耐受性。治疗频率一般预防治疗:1-2次/天局部肺扩张不全:3-4次/天中重度痰液堆积, 严重肺扩张不全:4 hr1次大量痰液堆积、整肺塌陷:2hr1次,手法叩击、振动（Manual Per
8、cussion and Vibration）,手法：将手指并拢，手指弯曲呈杯状，利用 腕部的力量，以快速频率叩拍胸部, 特别是作用于需要引流的部位。,当患者呼气时,双手掌交叉重叠在需要 引流区域间歇施加压力可与叩击并用,手动装置(Manual devices),增加病患舒适感改善效率、减少疲劳增加叩击的一致性手掌杯子：成年、小儿、新生儿型号尤其对于小儿和新生儿很有用。,机械叩击、振动（Mechanical Percussion and Vibration）,频率20-30赫兹可调整叩击力量探头接触面积可结合体位引流,高频胸壁压缩（HFCC）,频率： 525 Hz治疗时间：20-30min/次体
9、位：坐位或半坐卧,RESPIRATORY CAREMARCH 2009 ，3（54）：340-343,舒适、安全、有效,High Frequency Chest Wall Compression During the 48 Hours Following Thoracic Surgery,Nonpharmacologic Airway ClearanceTherapies : ACCP Evidence-Based Clinical Practic Guidelines. Chest 2006;129;250S-259S,与传统胸部物理治疗方法比较是同样有效的不需要患者密切配合减轻体力强度，避
10、免手动式叩击、振动疗效因人而异的缺 点,HFCC的评价,促进咳嗽方法,刺激咳嗽用拇指指腹按压胸骨上窝气管辅助咳嗽（Assisted cough）手法辅助咳嗽（Manually-assisted cough MAC）机械吸呼技术（ Mechanical insufflation-Exsufflation MI-E）用力呼气技术（FET或Huff）,咳嗽能力的判断,咳嗽分级0级：没有咳嗽反应；1级：可以听见气流声但无咳嗽声音；2级：强力咳嗽，但无法咳出痰液；3级：强力咳嗽且能咳出痰液。咳嗽峰流速（Cough Peak Flow,CPF)正常人平均约455L/min（290-880L/min）CPF
11、4L/s者应用MI-E无明显疗效，急性加重期除外有气道塌陷倾向(如COPD)病人应小心使用.,机械吸-呼技术(MI-E),Physiologic Benefits of Mechanical Insufflation-Exsufflation in Children With Neuromuscular Diseases* Chest 2008;133;161-168,MI-E不同压力水平对呼吸力学的影响,MI-E不同压力水平对呼吸功能的影响,Physiologic Benefits of Mechanical Insufflation-Exsufflation in Children Wit
12、h Neuromuscular Diseases* Chest 2008;133;161-168,临床治疗效果,The Addition of Mechanical Insufflation/Exsufflation Shortens Airway Clearance Sessions in Neuromuscular Patients With Chest Infection RESPIRATORY CARE .2009，11（54）：1296-1307,用力呼气技术（FET）,方法：放松并采用横膈吸气口与声门保持张开，以中低肺容积做1-2次用力呼气原理使患者在呼气时尽可能维持较低的胸内压以
13、避免较小气道的塌陷，第一次呼气促进痰液松动，第二次促进痰液排出适应症正常咳嗽有气道塌陷倾向的患者，如COPD、支气管扩张患者衰弱无力咳嗽患者术后伤口疼痛不愿咳嗽患者临床研究表明, FET 有着较好的排痰效果，特别是与体位引流结合应用 胸部物理治疗新进展，国际呼吸杂志. 2007，27(13)：1031-1035.,Chest 2006;129;250S-259S,呼吸训练,Progressive Mobility in the Critically Ill,卧床不动可致肌力每天下降 5%-6%.离床活动（Mobility）增加痰液的清除效率（41%）增强肌力减少炎症反应改善情绪、减轻疲劳挑战很多管道、导线监测治疗手段如机械通气意识水平、认知能力病情是否稳定，能否耐受足够的肌力参与训练耗较多人力,JICS.2008,2(9):166-169. CRITICAL CARE NURSE. 2010, 2(30):S3-S5,Mobility following critical illness,
