医院的授权委托书

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1、医院的授权委托书医院的授权委托书兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供-之用。此 致 医院委托人： 201X年 X月 X日委托人证件影印本 受托人证件影印本医院的授权委托书 住院号_ 姓名_ 性别_ 年龄_ 科别_ 床号_ 床委托人（患者本人） _ 性别 年龄有效证件号码 住址受托人 性别 年龄 联系电话 _ 有效证件号码 住址 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 朋友 其他本人于 201X 年X 月X 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，

2、本人郑重委托由 _作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名 （手印） 201X年 X月 X日_时_分受托人签名 （手印） 201X 年X 月X 日_时_分医师签名_谈话地点_ 201X年 X月 X日_时_分医院的授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话：有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 朋友 其他本人于 201X年 X月 X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知

3、以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 201X 年X 月X 日受托人签名： （手印） 201X 年X 月X 日医院的授权委托书 根据中华人民共和国侵权责任法第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近-亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、病历书写基本规范第十条“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，

4、可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：胡珍玉 ；性别： 女 ；民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近-亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。授权期限：长期。委托人： 201X 年X 月X 日医院的授权委托书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 病历号 委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话：有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他

5、近-亲属 同事 朋友 其他本人于 201X 年X 月X 日因患 病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 201X年 X月 X日受托人签名： （手印） 201X年 X月 X日医院的授权委托书 兹患者_因_确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托_代为向贵院申办。此致医院受托人：身份证号：电话：委托人： 身份证号： 电话：201X年 X月 X日