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1、动脉粥样硬化和冠心病温州医学院附属第二医院心内科 吴连拼,猝死！,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,猝死！,2005年8月18日死于家中！,第一节 动脉粥样硬化 （atherosclerosis) 动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见而且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性，退行性和增生性病变。 特点：动脉粥样硬化病变都具有平滑肌细胞增生，胶元纤维，弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞
2、内外脂质积聚。,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis) 发病情况 是西方国家唯一最重要的疾病，美国每年因心血管疾病死亡有100 万人，其中冠心病占一半。每年有150万个美国人患急性心肌梗死。 我国冠心病有逐年增多趋势，是人口死亡的主要原因。 1963-1990:在美国冠心病死亡率下降了 54%。,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis) 病 因主要危险因素： 1.年龄、性别 2.血脂异常 3.血压 4.吸烟 5.糖尿病 次要危险因素： 肥胖；体力活动少，脑力活动紧张； 西方饮食习惯；遗传因素； 微量元素；性格；体内存在确氧，抗原抗体复合物；维生素C缺乏等。 胰岛素
3、抵抗,IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI),Usual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),动脉粥样硬化（atherosclerosis) 发病机
4、制 脂肪浸润学说 血栓学说 平滑肌细胞单克隆学说 内皮细胞损伤反应学说,病理解剖和病理生理 脂肪条纹病变 早期病变 年轻人中发现 纤维斑块病变 病变进行性，具有特征性 复合病变 严重晚期病变,分期和分类一.无症状或隐匿期二.缺血期三.坏死期四.纤维期,Here is an example of an atherosclerotic aneurysm of the aorta in which a large bulge appears just above the aortic bifurcation.Such aneurysms are prone to rupture when they
5、reach about 6 to 7 cm in size. They may be felt on physical examination as a pulsatile mass in the abdomen.Most such aneurysms are conveniently located below the renal arteries so that surgical resection can be performed with placement of a dacron graft.,临床表现一般表现主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬
6、化四肢动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ coronary atherosclerostic heart disease),概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和 冠状动脉功能性改变一起，通称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)、又称缺血性心脏病（ ischemic heart diseae IHD),分 型一 .无症状型心肌缺血（隐匿型冠心病） 没有症状，但是有心肌缺血的心电图表现或者运动试验阳性，或心肌灌注不足的核素心肌显象改变，冠状动脉造影阳性。二.心绞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌
7、病五.猝死,急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome),不稳定性心绞痛 （ unstable angina pectores）急性心肌梗死 ST抬高急性心肌梗死 （ST SEGMENT ELEVETION MI ， STEMI） 非ST抬高急性心肌梗死 （ NON- ST SEGMENT ELEVETION MI ， NSTEMI）心源性猝死,心 绞 痛(angina pectoris) 冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以由主动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎等引起。,稳定型心绞痛 (stable angin
8、a pectoris) 多见于男性，多数年龄40以上，劳累，情绪激动，饱食，受寒，阴雨天气，急性循环功能不全等是常见诱因,稳定型心绞痛(stable angina pectoris) 发病机制 冠状动脉的供血和心肌需血之间的的矛盾发生，冠状动脉的血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧暂时的缺血缺氧。,心肌氧耗量的决定因素 心肌张力 心肌收缩强度 心率,稳定型心绞痛 (stable angina pectoris),T = ( P x R ) / M,心肌氧耗量的决定因素,心率 X 血压,心肌氧耗量的决定因素,病理解剖和病理生理 冠状动脉固定性狭窄70% (占 75% ) 左主干病变 (占5-
9、10%) 无明显狭窄: (占 15% ) 冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常等,稳定型心绞痛 (stable angina pectoris),稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)临床表现一.症状 主要表现是胸痛，特点： 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 其他症状：胸闷，呼吸困难，胸痛等同症状,稳定型心绞痛 (stable angina pectoris),二、体征 发作时有血压升高，心率增快，表情焦虑， 全身出汗，S3 ，S4，心脏杂音，等。,试验室和其他检查一.心电图 是发现心绞痛最常用的检查方法 静息心电图 发
10、作时心电图：缺血性ST-T改变 负荷试验心电图 动态心电图二.放射性核素检查三.冠状动脉造影 四.其他检查 二维超声心动图，血管内超声,右冠造影,左冠造影,诊断和鉴别诊断 胸痛性质 劳累时发作 休息和含服硝酸甘油后缓解 发作时心电图有缺血性ST_T改变 心电图负荷试验 选择性冠状动脉造影,鉴别诊断,急性心肌梗死其他心血管疾病 肋间神经痛心脏神经症消化道疾病,心绞痛临床严重程度分级,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC),治 疗发作时的治疗 （一）休息 （二）药物治疗 1、硝酸酯类药物 2、B受体拮抗剂 3、钙拮抗剂,治 疗缓解期的治疗 1、抗栓治疗（ 抗血小板治疗、抗凝治疗） 2、
11、介入治疗 3、他汀类药 4、ACEI 5、钙拮抗剂 6、中医中药,预 防,动脉粥样硬化的预防（一级预防和二级预防） 治疗和控制冠心病危险因素 阿斯匹林 他汀类药物,外科手术治疗冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery CABG) 适应症：1、左冠状动脉主干病变2、冠状动脉三支病变3、对内科治疗不良4、恶化性心绞痛5、变异型心绞痛有固定狭窄者6、介入治疗失败,心脏介入治疗 PTCA（percutaneous transluminal coronary ngioplasty) 冠状动脉内支架安置术 冠状动脉内激光成型术 冠状动脉内超声成型术 冠状动脉内照射术
12、,ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC),1、UA有以下临床表现 （1）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛,心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上,1、UA有以下临床表现 （1）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛,1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上；,1、UA有以下临床表现 （1）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛
13、（3）恶化劳力型心绞痛,既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）,变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为MI，但少数可演变成MI。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。,NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。,2、体征： 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。 3、心电图表现： 静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的 方法，并且可提供预后方面的信息。ST- T动态
14、变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。,心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。,心肌损伤标记物及其检测时间,根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层,不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险,（一）一般治疗（二）抗缺血治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（四）他汀类药物在ACS中的作用（五）UA/NSTEMI的冠状动脉血 管重建治疗,UA急性期卧床休息13d，吸氧、持续心电监护。 UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：I类（1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）。（2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平C）。（3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应90%。缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）。,
