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1、冠心病患者血脂异常的正确处理（附病例分正确处理）关于病例的检出（例 1）l 门诊病历号： 488366 就诊日期 03 03 03l 病史摘要：张 XX， 男性， 42岁，已婚，发作性胸痛 2年，近来走 50米即胸痛，稍息，可自行缓解l 临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征l ECG： 静息 ECG正常，平板运动试验 ECG阳性l UCG、 X线：心肺均正常l 实验室检查：未查例 1 讨论一 .问题：1. 初诊的心内科患者 ,必须检查血脂 ? 是 否2. 疑有 CHD或 CHD等危症者必须检查血脂 ? 是 否1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有
2、冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。7.绝经后女性。-中国 血脂异常防治建议 二二 .哪些重点对象必须检查血脂哪些重点对象必须检查血脂 ? 安全指标的重要性（例 2）l 门诊病历号： 488367 就诊日期 03-03 17l 病史摘要：李 XX， 女， 52岁，近 20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。l ECG： 静息 ECG正常，胸痛发作时， ECG胸前导联 ST段明显水平型压低伴冠状 Tl 实验室检查： TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.
3、26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)l 临床诊断： CHD初发劳力性 AP； 混合型血脂异常例 2 讨论问题：1.本例虽然检查了血脂 ,但是仍有重要不足 ? 是 否1)应补查安全指标 ? 是 否2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查 ? 是 否3)必须查的血脂项目是 TC,TG,HDL-C ,LDL-C? 是 否4)基本的安全指标为 ALT,CK? 是 否2.本例血脂未达标 ? 是 否1) 首先应考虑 LDL-C达标 ? 是 否2) 首选药物应该是他汀类 ? 是 否3) 可以先用常规剂量
4、 ? 是 否调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、服调脂药 6 8周时应复查血脂及安全指标：血脂查 TC、 TG、 HDL-C， LDL-C安全指标查 ALT、 CK二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、 ALT正常上限 3倍和或 CK正常上限 5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。选药与何时开始服药（例 3）l 住院病历号： 488369 住院日期 03 03 20l 病史摘要：王 XX， 男， 62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造
5、 PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好l 入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征l 实验室检查： *TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT、 CK、 BUN、 Cr均正常例 3 讨论一 .本例诊断： CHD、 劳力性 AP、 混合型血脂异常 ? 是 否二 .治疗的首要目标是降低 LDL-C ? 是 否三 .首选药物是他汀类药 ? 是 否四 .应该用较强的力度 ,较大的剂量 ? 是 否五 .至少在出院
6、前就必须用上调脂药 ? 是 否药物选择 一 .高胆固醇血症- 首选他汀类药二 .高甘油三酯血症- 首选贝特类药三 .低 HDL-C血症- 治疗性生活方式改变（ TLC）， 选药待定四 .混合型血脂异常- 以 TC升高为主：首选他汀类药- 若 TG500mg/dL： 首选贝特类或烟酸类药先降低 TG, - 如 TG500mg/dL仍将 LDL-C达标作为首要目标，非 HDL-C作为次要目标。应 尽早开始服药（例 4）l 住院病历号： 488599 住院日期： 03 06 06l 病史摘要：高 XX， 男性， 60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病， 03 06 06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗
7、，急来急诊，查 ECG示急性下壁 MI， 入 CCU， 一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详l 诊断：冠心病 AMI（ 下壁）例 4 讨论一 .本例诊断 CHD.AMI(下壁 )? 是 否二 .应该在 AMI发病 24小时内测定血脂值 ? 是 否三 .应该尽早服用他汀类调药 ? 是 否四 .对 AMI 入院者 ,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药 ? 是 否五 .用药剂量至少一开始可以大些 , 其后再按血脂水平调整 ? 是 否何时开始服调脂药n血脂异常者应按 NCEP ATPIII或 “中国血脂异常防治 建议”进行处理n因冠心病及其等危症住院者， 出院前应给予服药nACS、 PCI、 C
8、ABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功 能，稳定斑块 ,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT (0-6小时 )一级预防TexCAPS二级预防0 - 96 小时 MIRACL ( 4个月 )48-120 小时 A to Z 0WOS1 2 3天 9 10 天RECIFELipid-CADLAMILPAIS CARE LIPID3个 6个4S(2年 )PACT(0 - 24小时 )(6个月 )(1年 )(5-6年 )(3个月 )(3个月 )(2年 )(6周 )月月信不信由你 ！可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。David Waters.
9、 MD. Circulation 1999, 99:3215-3217常用调脂药一 .胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二 .他汀类 （ HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥、阿乐）；血脂康胶囊三 .烟酸及其衍生物烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平 ,益平） 常用调脂药四 .贝特类 （苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯 （特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五 .胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe
10、)六 .其它普鲁布考 （丙丁酚）；弹性酶；泛硫乙胺 （潘特生）；海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）用什么药物治疗更好？分 类 TC LDL C TG HDL C （ % ）他 汀 类 20-40 20-60 7- 30 5-10贝 特 类 5-20 5-20 20-50 10-20烟酸 类 5-25 5-25 20-50 20-30他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐 TC LDL-C HDL-C TG104080102080204020404080-22% -27% 4-8% - 1
11、0-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%关于联合用药（例 5）l 病历号： 500001 就诊日期 03-08-08l 病史摘要：陈 XX， 男性， 58岁， 3年前广泛前壁 AMI， 一年前行 PCI术植入支架 3个，患者血压、血糖均正常，血脂 TC、 TG都明显异常，服他汀类药 TC明显改善，但 TG仍明显异常，服贝特类药 TG明显改善， TC仍明显异常。现已停调脂药 2个月，
12、复查 ALT、 CK、 BUN、 Cr均正常TC 10.3mmol/L (400mg/dL)TG 4.5mmol/L (400mg/dL)HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL)LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)例 5 讨论一 .先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? 是 否二 .用他汀类药和 3脂肪酸 (脉络康等鱼油制剂 ) ? 是 否三 .他汀类 +贝特类药 ? 是 否四 .消胆胺 +贝特类药 ? 是 否关于联合用药目的： 减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象： 严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕： 毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症国内主流倾向1.首
13、选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观察临床反应及监测安全指标（ CK、 ALT）4.ALT大于正常上限倍、 CK大于正常上限倍即应考虑减量或停药关于高 TG低 HDL-C血症（例 6）l 病历号： 500100 就诊日期 03 12 12l 病史摘要：丁 XX， 女性， 68岁，糖尿病 10年，血压高 10年，血脂异常 20年，肝、肾功能、 CK均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁 AMI， 行急症 PCI术，其后至今无症状l 近日血脂测定结果：*TC 4.7mmol/L (180mg/dL)*TG 5.
14、1mmol/L (450mg/dL)*HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)*LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定*血糖、 ALT、 CK、 BUN、 Cr均在正常范围例 6 讨论一 .NCEP ATPIII调脂治疗防治 CHD首要目标是降低 LDL-C ? 是 否二 .本例 TC、 LDL-C均在可接受范围 ? 是 否三 .本例主要问题是 TG太高， HDL-C太低 ? 是 否四 .本例应考虑非 HDL-C， 其实就是 VLDL-C（ 高 TG、 低 HDL-C） ? 是 否五 .本例应首选 1.贝特类药 ? 是 否2.他汀类药 ? 是 否3.鱼油制剂 ?
