35例凶险型前置胎盘的临床分析

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1、460临床研究 December 2013，Vo111，No34 3590凶险型前置胎盘的临床分析 刘光虹 张喜红 (河南省郑州人民医院，河南郑州450000) 【摘要】目的探讨凶险型前置胎盘的临床特点及诊治方法。方法回顾性分析35例凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘121例患者的临床资料， 比较两组孕产妇剖宫产时间、产后出血量、胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血率及新生儿评分等。结果两组孕产妇手术时间、产后 出血相比较，P005)；两组孕产妇胎盘植入、 子宫切除、产后出血及输血率比较，差异均有统计学意义(P005)。前置胎盘有无胎盘植入以术中发现以及 术后病理诊断为准。 12方法 回顾性分析两组

2、孕产妇剖宫产时间、产后出血量、胎盘植入、子 宫切除、产后出血、输血率及新生儿评分。 13统计学方法 采用SPSS130软件包对各项资料进行统计、分析，使用)c2检验和f 检验。P 005)，见表1。 2-2两组孕产妇胎盘植入、子宫切除、产后出血及输血率比较 明胶海绵、生物止血纱布，不可电凝止血。胆道变异是造成LC中胆 道损伤的常见高危因素，以副肝管损伤多见 。其变异有4种类型： 副肝管，即副肝管从胆囊临近的肝组织直接开13于胆囊；直接汇 入胆囊管，约占29；汇入肝总管，约占02；经Calot三角汇 人肝总管，约占5l3；胆囊管切断顺序：大多数研究认为，先掏空 胆囊三角，清楚显示“三管一壶腹”后

3、再切断胆囊管，经术后反复观 察，认为如不首先切断胆囊管，按程序操作，不会损伤胆总管 ；在 炎症情况较重时，操作者如采用高能过度电凝，可能因热效应使胆道 组织损伤，出现弹道严重损伤，且其周围组织，或因钛夹热传导作用 损伤胆总管导致术后胆总管狭窄。本研究对腹腔镜胆囊切除术中胆道 损伤的危险因素进行分析，应重视胆囊管长度、胆囊三角电灼、胆囊 切断顺序、胆道变异、胆囊三角出血等高危因素，减少LC术后胆道 损伤的发生。 参考文献 1】汪俊科，廖振宇，肖连斌LC术中胆道损伤的危险因素及预防分 析J1中国现代普通外科进展，2013，16(7)：173174 带上盲目上钛夹止血，可用小块纱布对出血部位进行压迫

4、止血，吸引 【3 器调至最佳，清除积血，对于肝外胆管周围出血或活动性渗血，可用 华斌鹏，李绍强，赖佳明，等腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤实施 介入治疗的临床价值观察J中华消化内镜杂志，2009，26(8)： 234 236 彭宝岗，梁力建腹腔镜胆囊切除致胆道损伤26例分析【J冲华 普通外科杂志，2009，24(4)：122123 2013年12月第1 1卷第34期 两组孕产妇胎盘植入、子宫切除、产后出血及输血率比较，差异 均有统计学意义(尸005)，见表2。 表1两组孕产妇手术情况比较 表2两组孕产妇胎盘植入、子宫切除、产后出血及输血率比较 3讨论 31凶险型前置胎盘产前诊断 上次为剖宫产，此次为

5、前置胎盘者，Hattopadbyay，称凶险型前 置胎盘，危害性：3050伴胎盘植入，孕产妇病死率达10lll。目 前更多学者建议既往有剖宫产史者，本次妊娠胎盘附着于原子宫瘢痕 部位称为凶险型前置胎盘口。凶险型前置胎盘的产前诊断主要依赖于 临床特点及辅助检查。对于既往有剖宫产史的孕妇，在本次孕中晚期 出现无痛性反复阴道流血、胎位异常等，应高度警惕凶险型前置胎盘 的可能。国外有研究指出，对有剖宫产史患者，再次妊娠中必须在孕 期明确胎盘位置，并排除有无胎盘植入 】。本研究提示凶险型前置胎 盘植入率达2857。 其辅助检查目前主要是彩色多普勒检查及MRI。本研究中凶险 型前置胎盘患者均于产前由腹部超

6、声及MRI诊断，并于术中及术后 病理得以确诊。判断是否植入：胎盘位于前壁且合并前置胎盘； 胎盘增厚，其后方的子宫肌层的低回声变薄或消失；胎盘内见 多个大小不等、形态不规则的胎盘静脉池，常称为“胎盘陷窝”； 彩超见胎盘陷窝内血流丰富，呈漩涡状。子宫动脉阻力降低，胎 盘后方的子宫肌层内弓状动脉血流中断。常用二维超声对于检测 高危孕妇的胎盘植入是有帮助的，但不够敏感，Finberg 等研究提 示，二维超声对胎盘后结构消失特异性为95，但敏感度仅为44。 Shih51等发现三维超声对胎盘植入的诊断敏感度达100，特异度可 达85，阳性预测值达88，阴性预测值达100，显然其诊断效 果较前者更好。 MR

7、I虽具有软组织分辨率高、多平面直接成像、可测量病灶大 小，但费用高、耗时长、且不适用于基层医院，目前国内主要用于超 声检查不能明确诊断的病例，不推荐作为常规检查。 32凶险型前置胎盘的危害 凶险型前置胎盘的胎盘植入发生率高，往发生严重的产科出血、 休克、DIC、围生期子宫切除率高。本研究中，凶险型前置胎盘组 发生产后出血者28例，占80，出血量(2569土264)mL，手术时间 (86653553)rnin，均明显高于对照组。且发生胎盘植入达10例， 占2857，有4例因胎盘粘连或植入，产后出血较多，促子宫收缩药 物应用、官腔填塞纱条、局部缝合及子宫压迫缝合等积极处理效果不 佳，最终切除子宫。

8、对照组仅1例，占826，因发生休克行子宫切 除术。对于新生儿结局的影响，本研究提示凶险型前置胎盘的新生儿 1min评分低于对照组，但差异无统计学意义。 33凶险型前置胎盘的防治 331凶险型前置胎盘的期待治疗：对于有剖宫产史的高危孕妇，孕 20周时如果胎盘位于前壁、胎盘下缘达到宫颈内IZl，应严密超声随访 识别胎盘是否植入于子宫瘢痕处。对于凶险型前置胎盘的患者采用期 待治疗主要是使用宫缩抑制剂，尽量延长孕周，应用地塞米松促胎儿 肺成熟，必要时抗生素预防感染。 临床研究461 332凶险型前置胎盘的围术期处理：对于凶险型前置胎盘终止妊娠 的时机，目前没有统一的标准，一般要考虑孕妇及胎儿两方面的利

9、 益。国内多主张在期待治疗至36周，促肺成熟后以剖宫产终止妊娠， 孕妇及围生儿则预后较好。英国2005年指南主张期待至37周以后，建 议一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠38周以上 。凶险型前 置胎盘患者往往更易出现严重的产前、产时及产后出血，故围手术期 的充分准备及恰当的处理最为关键。术前与患者及家属有充分沟 通，告知手术相关风险及可能采取的措施；选择有经验的产科医师 及麻醉师实施手术；有大量的血液及术后监控设备；术中如见子 宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，子宫切El选择应尽量 避开胎盘，不能避开者宜选择胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿 失血。术中仔细检查胎盘附着部位，切记盲

10、目徒手胎盘可能导致严重 的出血，一旦发现为完全植入性前置胎盘，告知患者及家属后将胎盘 完全留置子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除术。如为部分植入 性胎盘，可行植入部分楔形切除，各种止血手段如宫腔填塞、宫腔气 囊压迫、子宫压迫式缝合等灵活运用，减少患者出血，保留患者子宫 及生育功能。一旦出血难以控制时应当果断作出切除子宫挽救患者生 命的决策” 】。术后胎盘标本送病理检查，必要时患者送ICU监护。 333凶险前置胎盘的预防：目前中国是世界上剖宫产率最高的国 家，占465，故对于广大产科医务工作者来说，降低剖宫产率是预 防凶险型前置胎盘的关键。首先是提高产科医疗质量，掌握好剖宫产 指征，降低剖宫产

11、率，从而减少凶险型前置胎盘的发生，其次做好孕 产妇保健工作，从孕早期开始监护，从根源上减少凶险型前置胎盘的 发生，降低孕产妇的发病率。 参考文献 1Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MMPlacenta praenia and accrete after prenious caesarean sectionJEur J Obstet Gyn R B，1993，52(3)：151-156 【2应豪，阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展J实用妇产科杂志， 2007，23(6)：335336 3 Royal College of Obstetricians and

12、Gynaecologists，Greentop guidelines：Prevention and management of postpartumhaemorrhage R】Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，London， 2009 4】Finberg HJ，Williams JWPlacenta accrete：prospectiVe songraphic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section JJ Ultrasound M

13、ED，1992，1 1(7)：333343 5Shih JC，Palacios JM，Su YN，et a1Role of threedimensional power Doppler in the diagnosis of placenta accrete：comparison with grayscale and color Doppler techniquesJUltrasound Obstet Gynecol，2009，33(2)：193203 6RCOG Guideline No27(2O05)P1acenta and placenta praenia accrete：diagnos

14、is and managementEBOLhttp：wwwrcogorg ukfilesrcog-corpuploaded-filesGT27 PlacentaPreviaAccreta 2005pd20051 0 【7】SOGC practice guideline(No1 89)Diagnosis and Management of Placenta PreviaJJ Obstet Gynaecol Canada，2007，3：261266 8Cunningham F,Leveno K，Bloom S，et a1Williams ObstetriesM】 23rd edNew York：McGrawHill Companies2010：757803 9】Ardnini M，Epicoco G，ClericG，et a1BLynch suture，intrauterine balloon，and endorterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accreteJInt J Gynacol Obstet，2010，108(3)：191193