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1、第八十一章 周围神经损伤,第一节 概述,Schwann细胞：又称神经膜细胞，Schwann细胞的一个重要功能是围绕轴突（多个轴突构成神经纤维）产生髓鞘。,Ranvier结节：,Ranvier结节：,Ranvier结处，存在星形胶质细胞的突起与轴突接触。由于与传导的神经冲动相关的离子电流不能跨髓鞘流动，因而离子只能在Ranvier结处出入运动，这样就实现了神经冲动在Ranvier结之间的“跳跃式”传导，其结果是大大提高了传导速度。,Waller变性：指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。,Waller变性三个阶段：（1）轴索
2、变性：表现为远端轴索肿胀、断裂、崩解，并被吞噬细胞吞噬消化；近端的轴索随后再生并向远端延伸；（2）髓鞘脱失：髓鞘崩解所形成的脂质和中性脂肪可被苏丹III染成红色；（3）细胞反应：吞噬细胞反应性增生，吸收崩解产物；周围神经断端远侧Schwann细胞反应性增生形成中空管道，近端再生的神经纤维可长入其中。,感觉神经和运动神经在神经内相互交叉神经束膜缝合应分清感觉神经和运动神经神经的定向生长作用,二、分类Seddon分类（1943年）1、神经震荡：2、轴索中断：3、神经断裂：,1、神经震荡受伤轻微无组织结构改变 暂时失去传导功能常以运动麻 痹为主，感觉仅部分丧失，数日内常可完全恢复,2、轴索中断受伤较
3、重 钝性损伤有组织结构改变 轴索中断或严重破坏,损伤远端发生变性,但其周围支持结构尤其内膜管完整，近端再生轴索能沿原来的远端长到终末器官,可自然恢复,3、神经断裂受伤严重 多见开放损伤神经束或神经干完全断裂需用手术的方法恢复神经功能,Sunderland五度分类法第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在3-4周内自行恢复。,第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。,第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。,第四度损伤：神经束
4、遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。,第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。,三、临床表现1. 运动功能障碍 支配肌肉弛缓性瘫痪2. 感觉功能障碍 触 痛 温度觉3. 神经营养性改变 自主神经功能障碍的表现4. 神经干叩击试验 判断损伤部位检查再生情况5. 神经电生理检查 肌电图 体感诱发电位 判断损伤部位检查再生情况,四、治疗原则闭合性损伤开放性损伤 (1)一期修复 6-8小时内修复 (2)延迟一期修复 伤口愈合后2-4周内修复 (3)二期修复 伤后1-3月内修复, 有假性 神经瘤, 神经缺损,需神经移植修复 (4) 晚期修复 半年
5、以上损伤,神经修复的时机 何时最佳? 3月以内最佳,概述,手术方法神经松解术 解除压迫 改善血运神经缝合术 外膜、束膜、联合三种方法神经移植术 缺损超过2-4mm或神经直径4 倍以上,不能通过断端游离,关节屈曲,改道等神经移位术神经植入术,上肢神经损伤,臂丛神经损伤正中神经尺神经桡神经,臂丛神经损伤,组成 颈5678胸1 组成 颈56 上干 颈7 中干 颈8胸1 下干,临床表现及诊断 外伤史 车祸 产伤 按上肢肌肉瘫痪及感觉障碍情况,分析 损伤部位及范围 肌电图,臂丛神经损伤,治疗原则 观察3月 手术探查手术方法 非根部撕脱 松解 吻合 神经移植 根部撕脱 神经移位晚期手术方法 肌腱移位关节融合,桡神经损伤,临床表现及诊断 部位不同,表现不一,桡神经损伤,治疗原则 闭合损伤观察3月 开放损伤手术探查手术方法,正中神经损伤,临床表现及诊断 前臂下部腕部损伤 运动功能障碍 支配肌肉弛缓性瘫痪 感觉功能障碍,正中神经损伤,治疗原则 短期观察,无恢复,尽早手术手术方法 神经外膜或束膜缝合,尺神经损伤,临床表现及诊断,尺神经损伤,治疗原则 效果较差 早期手术手术方法 神经外膜或束膜缝合,后者效果更好,下肢神经损伤,股神经损伤坐骨神经损伤腓总神经损伤,坐骨 腓总神经损伤,临床表现及诊断 部位不同,表现不一,坐骨 腓总神经损伤,治疗原则手术方法,
