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1、门静脉高压症,杨 镇 华中科技大学同济医学院附属同济医院,胃冠状静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,脾静脉,门静脉,门静脉系统的合成行程与毗邻,一、门静脉系统的外科解剖,门、腔静脉间的侧支循环-A,门静脉压力正常值为1.272.35kPa，平均为1.76kPa。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portal hypert-ension),肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的2025,一、门静脉系统的外科解剖,一、门静脉系统的外科解剖,门、腔静脉间的侧支循环-B,门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；2.门静
2、脉系统两端均为毛细血管网。,四个交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直肠下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。,二、门静脉高压症的分型,本症分肝内和肝外两型，前者95%。 肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。 肝外型主要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。,二、门静脉高压症的分型,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,混合性肝硬化,三、门静脉高压症的临床表现,1脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。,三、门静脉高压症的临床表现,2呕血与黑便 约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约50%的
3、病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。,三、门静脉高压症的临床表现,3腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。 4腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。,三、门静脉高压症的临床表现,5其他症状,蜘蛛痣,肝 掌,三、门静脉高压症的临床表现,5其他症状,黄 疸,男性乳房发育,四、门静脉高压症的辅助检查,1.内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。,四、门静脉高压症的辅助检查,2.影像学检查 (1)胸片。 (2)
4、食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。 (3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。,1根据病史、临床表现和体征。 2实验室检查，评价肝功能的代偿能力。,五、门静脉高压症的诊断,Child肝功能分级,（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑 感染血吸虫病者）。（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、 SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。（3）AFP检测，以除外肝癌。（4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝 炎发展情况。（5）凝血酶原时间检测。（6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化。,1一般急救措施 曲张静脉破
5、裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。,（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,六、门静脉高压症的非手术治疗,复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克,六、门静脉高压症的非手术治疗,2药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： 为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备； 经内镜治疗失败； 胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； Child C级病人。 目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin )
6、；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。,六、门静脉高压症的非手术治疗,3三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。,六、门静脉高压症的非手术治疗,内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。 硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗
7、无效。,4.经内镜治疗,六、门静脉高压症的非手术治疗,经内镜曲张静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。,六、门静脉高压症的非手术治疗,5经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） TIPS的内支撑管直径为812mm。,操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝,六、门静脉高压症的非手术治疗,经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手
8、术病死率高，应尽量避免。 Child C病人不宜行急诊手术。 急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。,六、门静脉高压症的非手术治疗,七、门静脉高压症的手术治疗,1.贲门周围血管断流术,贲门周围血管的局部解剖,七、门静脉高压症的手术治疗,贲门周围血管离断术示意图,1.贲门周围血管断流术,七、门静脉高压症的手术治疗,贲门周围血管离断术,（视频）,门-腔静脉端侧分流术,门-腔静脉侧侧分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,2.门体分流术,肠系膜上-下腔静脉桥式分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,2.门体分流术,(播放后双击活动
9、图像可全屏显示),中心性脾-肾静脉分流术,(播放后双击活动图像可全屏显示),限制性门-腔静脉桥式分流术,远端脾-肾静脉分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,2.门体分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,3.肝移植,肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。,作者：杨镇,七、门静脉高压症的手术治疗,4.单纯脾切除,对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好。,七、门静脉高压症的手术治疗,5.顽固性腹水的治疗,对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术。最有效的办法是肝移植。,5.顽固性腹水的治疗,(播放后双击活动图像可全屏显示),END,结 束,
