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1、肠息肉、肠息肉病、结肠癌,郑树 陈益定浙江大学附属第二医院,肠息肉（polyps）及肠息肉病（polyposis)定义： 是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉数多于100个为息肉病。,大肠息肉分类,肠息肉病（polyposis),图2 管状腺瘤（高倍镜表现）,图1 绒毛状腺瘤（高倍镜表现，可见增生不良细胞）,图3 管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良,部位： 任何部位，乙状结肠、直肠多见， 大小不等， 有蒂或无蒂，2cm者约半数癌变。,肠息肉,症状：肠道剌激症状粘液血便诱发肠梗阻，或肠套叠治疗：有蒂者，镜下摘除或圈套切除无蒂或1cm者，手术,肠息肉,腺瘤癌变有关的因素,1.腺瘤大小
2、 ：一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。 2.病理类型：管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤癌变率最高，混合性腺瘤介于二者之间。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤与无蒂腺瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年龄、腺瘤部位、数目等。,结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础,结直肠腺瘤的临床表现,便血 肠道刺激症状 肠套叠或伴肠梗阻 肛门口肿块 其他,结直肠腺瘤的诊断,直肠指检钡剂灌肠X线检查大便隐血试验（RPHA- FOBT）纤维肠镜内镜染色及放大电子结肠镜超声内镜激光诱导自体荧光技术（laser-induced autofluorescence , LIAF）螺旋CT的模拟内窥镜技术 病理学检查,
3、结直肠腺瘤的治疗,一、手术方法圈套凝切法,一、手术方法活检钳凝切法电凝器灼除法手术治疗,结直肠腺瘤的治疗,息肉处理原则 (一),1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访。1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访。如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉。,息肉处理原则 (二),息肉摘除者三年复查一次。息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前。如三年随访阴性者可改为五年后再访。大的扁平不能内镜摘除者，则行手术。在内镜下切除完全的息肉伴有重度
4、或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年。结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除状况进一步处理。如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术。对有家族史者J-P 综合症、FAP及 HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊。,结直肠息肉腺瘤病,非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性结直肠腺瘤病（familial adenomatous polyposis, FAP）：先天性视网膜色素上皮增生（congenital hypertro
5、phy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） Gardner氏综合症 黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 综合症）Cronkhit Canada综合症,家族性结直肠腺瘤病,先天性视网膜色素上皮增生,结直肠息肉腺瘤病,息肉100颗者 色素沉着息肉综合征（Peutz-Jephers综合征）：家族史，青少年发病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛门周色素易发生肠梗阻家族性肠息肉病：5号染色体长臂，APC基因突变青年期发病，易癌变占大肠癌1%,结 肠 癌,发病率,西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有
6、癌肿的15亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿,中国结直肠癌发病有多少？,* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,中国结直肠癌发病率也在上升,中国结直肠癌发病与死亡数,14.5,15.1,17.2,8.3,8.6,9.9,0,5,10,15,20,2000,2002,2005,发病,死亡,万,年份,The Accident of Cancer in Beijing (during 1993 to 1997),CRC incidenc
7、e in China,incidence：1/105,In 2000 year, rank: 11th,In the city of China, The rank: 2nd3rd(1993-1997),I. 大肠癌发病率: 美国，中国 II. 老年人的大肠癌发病率 (女性更明显): 中国 III. 直肠癌 ，结肠癌 (“右移”) 在中国 (直肠癌:结肠癌 3:1 2:1)IV. 早期大肠癌 2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险 Li Ming，Chinese Journal of General Surgery，2004,发病率增加原因,人口增加及老龄化 男性：10.5%；女性：13.9%
8、危险因素变化男性：8.6%； 女性：3.8% 估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%10%,大肠癌,包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。 结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。,大肠癌发生部位,以直肠最多，占45乙状结肠占25%左半结肠癌中5左右横结肠癌约占9右半结肠癌占18%左右,发病率,结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以4151岁发病率最高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。,病因,一、大肠癌的癌前病变,(1) 家族性息肉病: 该病系显性
9、遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100，息肉数100个。,(2) 腺瘤性息肉： 大肠癌的“腺瘤癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70。 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1。 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。,(3)溃疡性结肠炎,在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。当病史超过25年时其癌变率可以增加至25。,二、大肠癌发病的影响因素,日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。 移民至
10、美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。 大肠癌部位也有明显右移。 大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。,遗传背景,饮食饮水,生活环境,饮不洁史吃红烧鱼.,体力活动精神创伤吸烟.,肠息肉史家族肿瘤史.,症状史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等,高脂肪、高蛋白和低纤维素,大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。 食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。 大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜
11、蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。,高脂肪，高蛋白饮食,高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。 高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。,三、大肠癌的分子生物学变化,大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。 根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。,正
12、 常上 皮,增 生微腺瘤,早 期腺 瘤,中 期腺 瘤,晚 期腺 瘤,癌,浸 润转 移,基 因,APC,MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,?,大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,Cancer:late,Cancer:curable,Normal,Hyperpro-liferation,ras,p53,DNA hypo-methylation,DCC,APC,ChromosomalInstabilityPathway,LOH,MethylationPathway;P16, MLH1,高危人群,（1）一级亲属有结直肠癌史者。（2）有癌症史或肠道
13、腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,病理与分型,根据肿瘤的大体形态可区分为：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。,组织学分类,腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,Dukes分期,Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透
14、肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者,TNM分期,T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N：N0 无淋巴结转移 N113个淋巴结 N2 =4个 M: M0无远处转移 M1有远处转移,播散途径,一、直接浸润 大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠 壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。 向肠壁纵轴浸润发生较晚。 估计癌肿浸润肠壁一圈约需12年。,二、种植转移,大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。医源性种植：手术区和切口的转移。,三、淋巴道转移,淋巴道转移为主要的转移途径。 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。 在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%50%的病人已有淋巴结的转移。 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。,
