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1、外科三大新理念与我国普胸外科的发展,胸心血管外科分会秘书长胸腔镜外科学组名誉组长中国医师协会胸外科医师分会会长首都医科大学肺癌中心名誉主任首都医科大学附属北京友谊医院胸外科教授王天佑20099,胸心血管外科学会第一届全国普胸外科学术会议1997.11.5-7北京,吴英恺院士与黄国俊教授、王天佑教授、孙玉鄂教授在主席台上,出席会议的老专家：刘锟教授、张毓德教授、邵令方教授、张大为教授、徐乐天教授,吴英恺院士和大家在一起,十一年来我国普胸外科取得巨大发展和进步,普胸外科医生 近4000人普胸+心血管外科或其它专科医生 近6000人普胸外科手术量 15万例/年 普胸外科医学中心和实验室数量与规模壮大
2、普胸外科基础研究和临床研究较大发展培养大批普胸外科专科医师和研究生,胸部肿瘤（肺癌、食管癌等）的外科治疗成为胸外科的主要业务，手术切除仍然是胸部肿瘤的首选治疗方法，水平有较大提高，治疗了大量病人高新科技在胸外科领域得到广泛应用（CT、PET、PET/CT 、监护技术、机械缝合、胸腔镜微创技术等），减轻手术创伤，简化手术程序，缩短手术时间，提高手术疗效，降低术后合并症的发生率，促进了病人的康复。,生物医学工程学 人工器官（人工肺、人 工食管、人工气管） 医疗器械（机械缝合） 医疗设备（PET/CT、MRI）组织工程学介入医学：支架、药物、血管、内腔镜分子生物学微创外科：机器人手术,肺移植和肺减容
3、有了新的进展气管外科人工气管的研究有了新的成绩组织工程技术已开始进入胸外科领域我国制定了普胸外科专科疾病的诊疗规范和临床指引，对规范普胸外科医疗行为和措施，提高我国普胸外科临床诊治水平，起到了巨大作用,普胸外科学术交流蓬勃发展,全国性学术会议（、中国医师协会）大区学术会议（华北、华东、西南、西北、东北等）各省市、地区学术会议出席国际会议（AATS、STS、EUATS等)，外国专家来华讲学，国内医师出国访问、学习，国际合作科研,新世纪与普胸外科,我国普胸外科面临的挑战和问题,一、普胸外科主要课题进展缓慢二、多年来重大创新及科技成果较少三、学科业务范围有缩小趋势,主要课题进展缓慢,一、胸部肿瘤外科
4、治疗进入平台期，生存率徘徊不前。二、胸部创伤明显增多，严重胸外伤死亡率高踞不下。三、肺移植、肺减容等发展缓慢。四、长段气管缺损和胸内气管重建仍是巨大挑战。五、重症肌无力胸腺外科疗效改进不大。六、食管良性疾病外科治疗水平较低。,近年来重大创新和科技成果较少,一、手术定型，改进较少。二、胸内器官移植困难较多。三、人工器官无重大突破。四、新技术新方法发展较慢。,学科业务范围有缩小趋势,胸内甲状腺肿、贲门癌、贲门失迟缓、裂 孔疝、胃食管返流 普外食管镜诊断和治疗、早期食管癌 消化内科N2肺癌及进展期胸部肿瘤 肿瘤内 科、介入科气管镜诊断与治疗，ECMO 呼吸内科,外科学的发展,经典外科学：19世纪20
5、世纪初 克服了出血、疼痛、感染三大难题 现代外科学：20世纪初 第一阶段：20世纪初50年代（基本外科） 第二阶段： 50年代-80年代（体外循环、 显微外科、外科高度专业化） 第三阶段：20世纪90年代-21世纪（损伤控制外科、微创外科、快速康复外科）,外科学三大新理念的产生,生理学、分子生物学的发展及人们对外科疾病发病机制的更深入认识信息科学、计算机技术、电子数字影像技术、机器人技术、材料科学的发展及其在医学领域的应用循证医学的发展和医学模式的转变（由生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变）,外科学三大新理念,一、损伤控制外科 （Damage Control Surgery, DCS）二
6、、微创外科 （Minimally Invasive Surgery, MIS）三、快速康复外科 （Fast Track Surgery, FTS）,损伤控制外科（DCS）,严重创伤 低温 术中死亡或 致死性 代谢性酸中毒 术后严重并发症 三联症 消耗性凝血障碍Rotondo1993年DCS三阶段处理策略初期简化手术或处理ICU复苏治疗再手术,第一次打击,创 伤,全身炎性反应抗炎性反应,复苏治疗ICU,器官功能恢复,手术,痊 愈,第二次打击,手 术,炎性反应系统再次激活,多器官功能障碍,多器官衰竭脓毒症,死 亡,DCS严重胸伤初期处理策略,1.闭式引流2.连枷胸固定3.急诊室开胸止血手术心脏裂伤
7、缝合肺门扭转术，肺切断术或GIA90阻断肺门胸壁切口全层间断缝合，避免进行任何修复手术，尽快进入ICU进行复苏治疗，病情稳定后再行手术,微创外科学（MIS）,尽可能用最小的创伤，达到最好的疗效,手 术 目 的,切除病变成形器官恢复功能,手 术 损 伤,局部及全身 解剖和生理 心理 并发症和死亡率 社会影响,微 创 胸 外 科,电视胸腔镜手术(videoassisted thoracic surgery，VATS)电视纵隔镜手术食管镜外科气管镜外科各种小切口开胸手术机器人胸外科其他,Muscle-Sparing腋下小切口,胸部VATS的优势,1.开胸后肺组织自然萎陷形成手术空间，不必像腹腔镜手术
8、那样人工制造气腹 2.在保证治疗效果的同时，VATS 可以避免大切口造成的创伤,一、我国胸部微创外科面临进一步推广和发展,近年来，我国以VATS为代表的胸部微创外科有了很大的发展，很快在省市级医院得到推广和应用。中华胸心血管外科学会成立了胸腔镜学组，共召开了12次专题学术研讨会和学习班。中华胸心血管外科学会和中国医师协会胸外科医师分会都制定了有关微创胸外科的技术规范和临床指引。,我国胸部微创外科与国外的差距,1 胸腔镜手术在胸外科所有手术中仍然占很小的比例。国外已达40 ，个别医院甚至达到90我国只占10-20，最高也不超过502目前胸腔镜手术的病种局限，仍以肺大泡切除术、胸膜粘连术和部分肺切
9、除为主，占全部胸腔镜手术的61.6%。,2006年全国胸外科手术与胸腔镜手术比例,2006年全国胸外科手术统计表,2006年全国胸外科手术统计表（续1）,2006年全国胸外科手术统计表（续2）,全胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌是我们发展微创胸外科的主要机遇。2006年起，美国NCCN肺癌治疗指引指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”。目前Ia期非小细胞肺癌已成为VATS肺叶切除的公认适应症。,根据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后，VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升，2003年为5%，2006年为18%，20
10、07年为20%。,事实上，美国个别医院或个人开展的全胸腔镜肺叶切除所占比例早已超过了80%。以McKenna为例，1992年他完成了个人的第1例VATS肺叶切除术，到2003年，他所做的肺叶切除89%是通过VATS完成的，2005年更达到94%。 有人推测，到2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成。,可见，我国微创胸外科手术的应用及水平与发达国家还有很大差距。我们应该逐步扩大微创胸外科技术的应用范围，提高微创手术在胸外科手术中的比例，根据实际需求，在可行的情况下，逐步地取代部分传统开胸手术。,二、强化微创胸外科的技术培训工作,微创胸外科是依赖特殊器械设备的技术（Devi
11、cebased technique），如电视胸腔镜、电视纵隔镜、手术机器人。手术野的完整立体感是通过多个角度的二维图像在术者的大脑综合形成的，而且对胸内器官无法进行触诊。,镜下的解剖认识与传统胸外科直视和手触情况下有很大区别，只有多次训练，熟悉腔镜器械使用方法，在模拟胸腔装置中训练手法，并在动物试验中进行操作，才能掌握这门技术，避免发生大出血、重大副损伤等合并症。,微创技术的掌握有一个学习曲线，必须通过严格规范的训练，通过反复实践和体验才能准确完成与传统胸外科技术相当的手术操作。 另外，积极稳妥地全面发展微创胸外科，要求每一位胸外科专科医师都必须掌握这门基本技术。 因此强化微创胸外科技术的培训
12、工作是必需的。,卫生部制定了“胸外科专科医师培训方案”，选择了37所医院胸外科作为胸外科专科医师培训基地进行试点。其中就有对微创胸外科技术培训的标准和要求，并计划逐步建立面向全国的微创胸外科培训中心。,三、建立微创胸外科技术评估体系，正确评价某一微创胸外科手术是否可行，是否可以推广应用,建立微创手术的技术标准局部标准 近远期效果 手术切口缩小 径路缩短 手术范围缩小 组织损伤减轻 操作时间缩短 术后疼痛减轻 舒适感增加,全身标准全身反应减轻主要脏器功能的影响减小对血液及生化指标影响减小,建立微创手术的技术标准,社会标准 恢复快 住院时间短 费用低 技术难度下降 可操作性强 容易推广,心理标准消
13、除术前手术恐惧心理消除和减轻术后心理负担（如保持美观等）,微创手术的技术评估，必须按照循证医学的原则，组织随机对照前瞻性大样本病例远期随访临床研究，并经过大多数胸外科医师临床工作的实践证明是正确的才能进一步推广。,四、开拓创新，探索与创建具有自主知识产权的微创胸外科新途径、新方法、新器械、新技术，推进我国微创胸外科水平跨入国际先进行列。,1910年瑞典的Jacobaeus教授首次应用胸腔镜，处理肺结核病人的胸内粘连，从而兴起了胸腔镜手术。1987年法国Phillipe Moure T.医生首次应用腹腔镜做了胆囊切除术，以后出现了应用胸腔镜治疗肺大泡、自发性气胸的报告。,90年代以后由于电视显像
14、系统和腔镜器械的改进，开创了以电视胸腔镜手术（VATS）为代表的微创胸外科时代。1995年以后这项技术也在我国普遍开展起来，并积累相当多的经验，因此我们有基础进行开拓创新，探索和创建胸外科技术的新方法。,1. 新入路、新途径、新方法,单向式胸腔镜肺叶切除技术 经自然孔道的微创技术 距病变最近的途径,2. 改进和发明新器械,目前手术机器人系统过于复杂，安装和应用费时多，应用于普胸手术优越性并不十分显著。如果能设计制造简易的胸腔镜三维显像和触摸传感体系，可能使胸腔镜手术变得更为简便和确切。当然，若干年后纳米微小机器人手术系统将解决上述问题。,微创机器人手术,3 应用Hybrid技术，探索将各种先进
15、技术相结合的微创胸外科的新方法和新技术,内窥镜（食管镜、气管镜、血管镜） 介入技术 显微外科技术 高能释放技术（超聚焦，r-刀，放射性粒子等） 射频消融 热疗 冷冻等 超声 先进影像系统,快速康复外科（FTS）,围手术期多学科处理技术,优化组合综合运用,加快患者术后恢复减少术后合并症降低患者病死率缩短住院时间,快速康复外科（FTS）,一、优化麻醉方式 强化无伤麻醉处理二、围手术期肺保护三、营养支持及胃肠道管理四、胸管处理五、止痛：肋间神经冷冻六、早期下床活动,优化麻醉方式 强化无伤麻醉处理,1.强化无伤麻醉处理：轻柔插管、低压通气、肺均匀膨胀2.及时清除气道及鼻咽口腔分泌物（术中、术后）3.选择麻醉剂：起效快、短效、残余效应小4.术后尽快清醒拔管5.一般普胸手术术后避免机械呼吸,围手术期肺保护,1.术前良好的呼吸道准备2.术中呼吸道管理3.术中手术轻柔、挤压肺爱护肺组织、减少气管阻断及肺循环阻断的时间、盐水纱布保护肺4.围术期输液 偏少5.排痰制剂（沐舒坦）、支气管扩张剂（爱全乐）、利尿、激素、白蛋白合理利用6.术后排痰 咳嗽7.肺部理疗和体疗,
