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1、,抗菌药物应用指导原则,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全,我国抗菌药物应用现状,1. 抗菌药物应用指征太松2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应4. 利益驱使5. 抗生素自由购买6. 人用抗生素的广泛使用,住院患者的抗菌药物使用率60%-90% 广谱抗生素和联合用药58% 住院药费占总额比例50% 我国ADR 死亡率20万人/年 其中
2、40% 抗菌药物 我国3万儿童/年药物性耳聋 其中95% 氨基糖苷类,指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例(%)-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0喹诺酮类 19.6氨基糖甙类 8.4大环内脂类 4.0其他 17.1,调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例 （%） （%） WHO 20 30 15 30 国内 50 80 25 45,医院内抗感染药物使用频率及经费比,销售额前10位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。 国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位,临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药
3、细菌变迁：A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播；C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素（一）青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞
4、杆菌、放线菌属和螺旋体等感染， 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。,3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西
5、林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定， G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性
6、差。,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想； 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定， 对TEM-4、SHV-
7、2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！AmpC基因(1型内酰胺酶)：G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因表达可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，对多种-内酰胺酶类药物（包括第3代头孢菌素）的交叉耐药。,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌
8、等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南 (克倍宁) 窄食单胞菌效差） 厄他培南(怡万之) 比阿培南(安信),碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + +,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶
9、有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦,二、氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）
10、 但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用（arbikacin） 需与其他药联合应用； 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,三、喹诺酮类药物临床应用1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军
11、团菌抗菌作用显著增强。 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药；（4）不将本类药物作为局部外用药；（5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；（6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用；目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强， 且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用， 不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。 不宜作为治疗结核病的一线用药！,四、大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！ 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,
