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1、,莆田盛兴医院 程定超 2009年12月12日,住院病历书写及管理,写在前面的话,一个医院的生存与发展取决于政策、环境、医疗质量、医疗服务等多个方面。其中质量是关键，没有过硬质量，谈不上优质服务。过硬的质量靠人，人的医疗行为以文字集中反映出来就是病历，病历规范实质是指医疗行为规范，病历是医疗质量好坏的载体。,一、如何提高病历质量（1）？,对医师来讲： 1.对病历的重要性要有充分认识，不可 说起来重要，干起来不要； 2.应认识病历的实质，干与写的统一； 3.应有实事求是的学风，扎实的工作态度； 4.严格遵守规章制度，熟悉病历书写规 范。,如何提高病历质量（2）？,对管理层来讲： 1.加大对人才的
2、培训力度，严格执行准入 制；（会者上岗，不会者学好后上岗） 2.自我考核和科室考核是关键； 3.建立奖优罚劣切实可行制度与措施。,二、病历的重要性,1.病历是医院进行全面质量管理的工具， 2.防范医疗差错事故的有力武器，它“规范 医疗流程”， 3.病历是培养和造就医务人员的教材， 4.病历是学习与科学研究的原始资料， 5.病历是法律诉讼的必要依据。,病历质量=医疗质量,1.以规范病历来约束医务人员的医疗行为，以病历为载体来考核医疗质量是医院管理的必由之路。讲病历实际上讲的是管理 。2.病历是医院医疗质量、管理水平的集 中体现，是医院达标升级检查的中心环节。3.单纯病历观点是不正确的，请看卫生部
3、在病历书写规范中下的定义：,三、病历实质是什么？,卫生部颁布的病历书写规范中对病历的实质是这样规定的：病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。,病历的实质是医疗工作的全面总结,既然是临床医疗工作的全面记录（总结），哪么病历就不是靠“写”出来的，病历就不是文字游戏，不是作文小说。是临床实践的客观反映，是“干”的真实写照。先“干”然后用文字总结出来的。,干与写的统一,行为：“干”（临床实践）要遵循医疗规章制度。书写：“写”要遵循病历书写规范。因此，医疗每一个环节：问诊、查体、实验室检查、
4、诊断与鉴别诊断、治疗、护理、资料收集、分析、归纳、整理等。那一个环节有纰漏就影响病历质量。,行为规范+书写规范=合格病历,“行为规范”就是遵守医疗规章制度，医师必须熟知这些制度，医院制度很多，尤其是13项核心制度要背记。“书写规范”就是福建省根据卫生部病历书写规范制定的病历书写规范2003年版。,严格执行规章制度是病历质量的保证,医师必须时刻牢记并严格执行医院规章制度。因为医院规章制度是经过多少人实践总结出来的，是用病人生命和鲜血换来的，麻痹大意，玩忽职守就势必要出医疗差错或事故，出事了就没有病历质量。,勤奋是练好病历的法宝,没有临床实践，没有扎扎实实工作作风，懒散，不负责任，马马虎虎，敷衍了
5、事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。,力戒“懒”， 树立“勤”。,干与写的辩证统一，要求临床医师必须实事求是，认真负责，树立我为病人，病人成就了我的观念。一个医德高尚，技术精湛的医师，他产生的病历一定是合格的，因为他就是遵循干与写的规范走过来的。力戒“懒”， 树立“勤”。,四、病历分类及考核评分标准,病历大体上分门诊病历和住院病历，有的医院有观察病历。今天主要讨论住院病历.在讨论之前先了解我院根据福建省病历考核评分标准制定的住院病历质量评定标准（试行），我院病历中是这个标准翻印件。,住院病历质量评分标准,综合评分： 69.5分为丙级病历， 84.
6、5-70为乙级病历， 85分以上为甲级病历。 丙级病历是不合格病历，是不允许出现的，乙级病历只能占百分之几，超过亮黄牌的。,一票否决的丙级病历,1.违反医疗规章制度造成医疗事故的病历.2.缺入院记录（实习医师代写没有经上级医师认可的记录）.3.手术患者缺手术或麻醉记录.4.存在乙级病历中三项单项否决条件的.5.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六个主要项目达不到55分.6.弄虚作假不经过采集病史，杜撰出来的病历。,一票否决的乙级病历（1）,1.缺首次病程记录2.住院危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录.3.开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字。4.死亡病历缺死亡的抢救记录。5.缺特殊检查（
7、治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。,一票否决的乙级病历（2）,6.缺出院记录或死亡记录。 7.手术中变更原手术方案（如切除重要脏器） 未征求患者（近亲属）意见及签字。 8. 缺整页病历造成病历不完整。 9. 传染病漏报。10.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六 个主要项目达不到60分。,五、我院住院病历抽查情况,1.入院记录（住院病历）必须24小时完成，这点大家做得还是可以的。2.首次病程记录必须在8小时内完成。实际上要求当班医师对新入院的病人完成首次记录才可下班。原因有二：1）.避免其他急事影响你按时完成，2）.避免病人突发变化你来不及写病历。,何谓主诉？主诉的要点：,1.主诉是病人
8、就诊原因，是根据病人的现病史概括出来的关键词。它是病人说的，但不是原话。它包括症状、（部位）、时间，要求能导出第一诊断。请看下面例子。,下面的主诉怎样写？,病人，男，56岁。于入院前3日感劳累后心前区疼痛，休息后缓解，每日发作34次，每次持续310分钟不等，未就医。入院当日晨2：00突然心前区剧烈压榨样疼痛，持续不缓解，向左肩部、背部放射，伴大汗。无恶心、呕吐及上腹部疼痛。发病后3小时急诊入院。,不正确的主诉,1.胸痛3天，加重3小时.简单，（没有特点）2.间歇（间断）胸痛3天，加重3小时。（没有特点，间歇修饰词应放到现病史）3.胸痛3天，心前区剧烈压榨样疼痛3小时。（前没有特点，后修饰词不要
9、）4.,主诉三要素：症状，部位，时间,根据主诉的三要素：症状，部位，时间，这个病人症状是疼痛，部位是“胸部”，时间是“三天”；因入院当日晨2：00突然样疼痛入院。主诉应为：发作性胸痛3日，心前区疼痛3小时 。,现病史是对主诉的修饰,劳累后心前区疼痛，休息后缓解，每日发作34次，每次持续310分钟不等是对“发作性胸痛”的修饰；当日晨2时突然心前区剧烈压榨样疼痛，持续不缓解，向左肩部、背部放射，伴大汗。是对“心前区疼痛3小时”的修饰。,下面的主诉妥不妥？,主诉：截肢术后两个月，切口感染 患者于入院2个月因骑电动车与摩托车相撞，当即出现左小腿剧烈疼痛，肿胀畸形、出血、肌肉外露，部分胫骨脱落，感觉运动
10、消失，头面部及双上肢皮肤擦伤出血，胸部疼痛。入院后诊断： 1）2）3） 入院后在全麻下行截肢术，术后10天因突发心梗去福州治疗后，一般情况良好，再次来我院住院，门诊以“截肢术后感染”收入院。,短评：,主诉：截肢术后两个月，切口感染。1.患者现病史中没有“切口感染”的情况。2.是外伤残肢端感染（容易感染），还是切口感染，后者涉及院内感染的医疗纠纷。3.再次入院应写再入院病历。 在该患者专科检查中记载：左小腿残端内外则可见两长约3cm的伤口，裂口中心可见一“米粒”大小的裂口，少量血性渗出。,主诉：车祸致全身多处疼痛、颜 面疼痛、出血1小时。,患者男 45岁 (2970) 患者于一个月前因骑摩托车不
11、慎与停在路旁的货车相撞，当即痴线右颜面部疼痛，活动性出血，头颅、左胸等全身多处疼痛，有短暂的意识障碍。数十分钟后清醒，清醒后不能准确回忆受伤当时的情形。无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无抽搐及大小便失禁。后经他人发现后呼120急诊我院。急诊科查体后以：1、颅脑外伤待排；2、右颜面部皮肤裂伤；3、全身多处软组织挫伤。收住我院。伤后神志如上所述，未进食，未睡眠，无大小便失禁，体力下降，体重无明显减轻,思考：主诉、现病史与诊断有什 么问题？,初步诊断：1）颅脑外伤（脑震荡：脑挫伤待排）； 2）右颜面部皮肤裂伤；3）右顶枕部、右胸软组织挫伤。,现病史扣分要点 8分,1）与主诉不相符，2）与主诉不密切，
12、3）发病诱因描述不清，4）主要疾病发展变化过程描述不清。5）缺主要疾病有鉴别意义的阴性资料.6）原诊过程记录不清.7）症状特点描述不清.8）重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清.9）运用术语不正确，随意简化.10）缺三史.11）三五史中与主要诊断相关内容不足，12）三五史混淆.,现病史书写的要点,1围绕主诉书写，紧密结合、相符；2.反映疾病发生、发展及演变，诊疗经过；时间顺序；3.有鉴别意义的资料；（小心误诊）4.重点突出、层次分明、概念明确及术语准确.(建立疾病模型）5.既往史：个人史、职业史、月经史、婚育史、家族史齐全，三五史不混淆。,举例：患者，男，55岁.主诉：患高血压病6年，胸痛3小
13、时,现病史书写到：现病史：患者6年前确诊有高血压病，平 时坚持口服药物(药名不详），血压控制在140-150/90-100mmHg.3小时前突然胸痛，后面写在我院急诊的处理情况.既往史：有高血压病6年，家族史：家庭成员无遗传病及特殊病史,点评：发病叙述不清，既往史与现病史混淆，家族史不详细。,1） 6年前在什么情况下就诊而诊断高血压的？那里诊断的？2）高血压病史6年一直在口服降压药， 药名不详而血压患者清楚？ 3）多年不愈之症，反复发作都应记入现病史；发病前已痊愈多时，现又出现前病相同症状，前记入既往史，后记入现病史。而该患者高血压6年一直在服药,未愈，应只入记现病史。 4）高血压约有一半有遗
14、传史，没有重点问。,病史采集不详细、不全面，甚至遗漏重要病史。,如1诊断肾病综合症患者，其主诉胸痛8个月，加重伴下肢水肿一周。现病史：“八个月前不明原因出现两侧胸部疼痛，呈间歇性发作，疼痛以两侧肋部为主，不放射，尤做深呼吸及咳嗽时为甚”。点评：住院10天上级医师查房问出在入院前四个月患此病到莆田附院作肾穿活检。问题：当时去莆田有哪些症状、体征、诊断？与此病相关都应反映出来，哪么病史就不是8个月了！,体检要求：全面、系统、客观.,扣分要点：评分标准11点，归纳： 体检顺序颠倒，遗漏项目，遗漏阳性体征和重要的阴性体征，异常组织器官的单位、性质、大小、程度描述不清，专科检查及专科记录欠缺，入院记录与
15、首次病史记录相差悬殊。,体检存在的共性问题：,1.五官的检查往往走过场，7080岁的老人牙龈牙齿都没有问题？视力“正常”？(白内障病人)2.专科体征不突出，如呼吸系慢阻肺的病人没有皮肤粘膜发绀缺氧的描述，心衰的病人没有有关体征着重描述；脑卒中、脑外伤或肢体外伤没有神经反射的检查，而以一句“未引出病理反射”就结束了体检。3.“张三的某一部分病史粘贴到李四的病历上，没有认真核对，阳性体征莫名其妙地出现。,辅助检查记录上的问题,辅助检查指入院前和入院当时所做的检查，常出现的问题有：1.缺，少必要常规检查，也没有说明原因；2.入院前门诊检查没有注明日期；3.外院检查没有注明医疗机构及日期。,四.诊断要
16、点 1.全面 合理 确切 2. 依据充分 3.主次排列有序,诊断是病历的轴心。诊断错误，漏诊的病历是不合格的病历（一票否决）。诊断上的缺陷在评分标准中涉及到鉴别诊断、各级医师查房、治疗、记录及复查等多处（至少6处）扣分。诊断上的误诊、漏诊存在着很大医疗风险和医疗纠纷。,我院存在的共同点：诊断无依据 不全面 不合理 不确切,1.诊断无依据 如诊断为“右下肺炎”住院治疗，其间诊断：“甲亢”无一次甲亢检查报告。是延续上次住院病历？还是他院诊断？应写清。2.诊断不规范不完整 如诊断高血压心脏病，而没有高血压、高血压的分级，心脏病理解剖及心功能的诊断。如诊断“肝炎后肝硬化”，而没有属哪类肝炎（病因）、肝硬化哪一期（病理生理）的诊断。,
