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1、黄陵农村社区卫生服务体系调查【文杨团施育晓内容提要J本文是对陕西省黄陵县农村社区卫生服务的调研报告。该报告提出，在资源紧约柬条件下的农民健康保障与农村卫生服务体系改革应以乡卫生院体系改革为突破口，建立以健康为中心、社区为范围、社区卫生服务站为载体，融预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育为一一体的社区卫生服务体系。报告还以数据和事实证明农民健康保障需要公共支持，这是形成可持续发展的农村卫生服务机制的制度化基础。Abstract：This is a report of our investigation in Huang Ling County The health service refo
2、rm there shows that it isa good idea to build a community health service system that merges prevention，health care，recovary，medicaltreatment，health education and birth control into an organic whole Such a system is feasible where resources arerelatively scarce Public support is crucial for the susta
3、inable development of such a system2003年3月26至28日，作为延安洛JI农民健康保障与农制卫生服务体系试点课题组成员，我们考察了陕西省黄陵县的农村社区卫生服务。3天时间里，我们走访了县医院重点凋查了太贤、仓村两乡的卫生院，以及两乡卫生院设置的社区卫生服务站(社区门诊)3个两乡的村卫生窜3个，个体诊所2个，人户访谈4家农户，收集了大量资料，并与黄陵县卫生局局长张效泉、副局长倪文革、书记吴满喜等主要领导下部两次座谈。口98现将考察情况及我们的思考阐明如F。一、黄陵县的社区卫生服务体系改革足怎样兴起的黄陵县地处渭北黄I滴原境内多丘陵地带。总面积2292平方公里
4、辖5镇7乡191个行政村，总人口13万人，其中农业人L8万多人。2002年全县同内生产总值为87611万元，财政收入为7910万元，人均收人为24(X)元，属延安境内人均收入最高的县份。收入来源丰要依靠_、煤矿采掘和苹果种植。全县医疗卫牛机构共19个，县级7个，中心卫生院4个(隆坊、田庄、双龙)，乡镇卫十院8个c太贤、仓村)。全县各卫生机构共有病床580张全县卫生系统在职彤盯891人，其中卫生技术人员752人。191个行政村设有|87个村世生窜，其巾，甲级卫生窀94个。有乡村医生158人，卫生员121人，接生员61人，全县城乡卫生网络基本健全。往党中央和卫牛部门关于加快发展农村卫生T作、以及深
5、化卫生体制改革的精神推动下，黄陵县卫生局于2001年6月组纵了一次全县卫生工作大调研。调研针对乡村两级医疗卫生机构的人员结构、人事管理、医院管理和农村卫牛、防保状况，揭示m乡卫生院的现行服务模式，及求f一室的农村社区办医模式0i适应农民对陕疗保健口益增K的需求的基本问题。改造甚至重构农村卫生服务网络的底纹成为黄陵县发动乡镇社区卫牛服务体制改革的上要目标。黄睃县卫生局将现行农村社区办医模式的M题归纳为5条：第一，随着农村交通的逐渐便利，乡Ii生院直接面对县镇医院开展竞争，但由_j：人才和设备都不足，其生存空问不断缩减；同时，乡卫生院的基础世生预防、健康教育等工作并非能南村卫生窜全面兼顾。第二，村
6、卫生窜的基础设施与社卫生服务的需要不相适应，既不能满足农民就医需要，又存在医疗安全的隐患；第j，乡医队伍素质与农村JJ生丁作的需求不相适应；第四，一村室的办医模式与规范化管理的要求不相适应，难以构筑监督制约机制；第五，村一生室的办医模式与规范化服务的要求不相适应，乱收费、药物来源不nf靠等时有发生。他们总结了齿陵县卫生事业发展的历史经验，当地在二：十世纪80年代中期曾在中心卫生院口99设置过保健科，统管以预防保健为主导的乡镇卫生院形成了中心j生院与乡镇卫生院分别侧重医疗和预防保健，分工合作的农村社区卫生服务体系，、到了二世纪90年代巾期，义曾存大村设置第二f J诊，以示与乡镇卫q二院门诊的别。
7、这些改革均由r不符合当时颁发的有关农村卫生服务的文件精神而未能坚持下来。不过，从这些鬟验的倾向可以看出，近20年来，黄陵县卫生局一直关注农村社区卫生服务资源的合理配置问题，试网探索f_一条适合本地情况、促进农村礼区卫生事业发展之路。这是他们对丁党中央、国务院关下加快农村卫生T作发展的精神极蔓f敏感，抓件这一历史机遇，上动开展改革的原因。但是，农村社区卫生服务体系是1、庞然大物，改革从哪里突破呢?黄陵县卫生局选择了以公升选拔乡镇l生院领导干部、推行全员聘任制的人事制度改革为突破口带动全县神区卫生服务网络再构的道路。2001年11月，黄陵县卫生局向县委、县政府提交了公开招聘各卫生院院长的方案。在县
8、委组织部、纪检委、劳动局等部门的支持和酣合下，本着公平、公开和公正的原则，住20多够资格的报名者中，招聘r 11名乡镇卫生院院长。招聘后，院K的平均年龄从48岁下降为36岁文化程度从大专1名、中专5名、初高中5名，上升为本科1名、大专5名、中专5名。如何进行全县社区卫生服务网络再构黄陵县提出了走向城镇社区卫生服务模式的明确思路。这个思路的重点，在于打破乡镇卫生院的服务布点的限制，形成进家入户、以社区健康监测为核心的服务内容。县卫生局在新聘J生院院长培洲班上，提出了向城市社区卫生服务学习，建立以预防保健和健康教育为主的农村社区服务体系，重构全县社区卫生服务网络的目标。具体做法是按照服务半径15公
9、里服务人口10002000人的200305 开 放 时 代原则，参照地婵环境的可能性，在每个乡镇卫毕院部署3-5个社KIq诊部，后更名为社区卫生服务站，绕令县统规划，各乡镇卫生院报批核准，目标规划全县需设立40所社区IJ生服务站。至2003年3月止已设立了23所。每所社区服务站均设在大村或乡镇，辐射周边3-5个行政村，并带动了村卫生室，致使县以下的农村社区卫生服务形成了以乡卫生院下辖的社区服务站为服务主体的新的服务网络。根据县卫生局的要求，每所社区服务站均有业务用房4060平方米，设有药房、门诊、治疗摩，并有办公设施、电话和诊疗床、消毒锅、常用医疗器械和资料柜等基本设施。从业人员由乡镇11生院
10、全额聘任人员中选择并按照每站至少一名医生、一名护上兼药剂师(大站为3个职位)的要求配置人员。这些措施为社区卫生服务站这一新的组织形式的有效发展打下丁基础。在改革的开始阶段礼区卫生服务站的定位是方便群众看病的社区门诊门诊开起来之后，太贤、仓村乡生院为社区门诊赋予了j!生服务的新内容。他们为农民群众进行低价或免费的健康榆查，为每个农民建立健康档案开辟24小时急诊呼叫服务，彻底转变了原来的坐医模式。他们变坐诊为r门变院内服务为院外服务，变单纯的医疗服务、防疫服务为集预防、保健、健康教育、医疗、慢性病监测和计划生育技术六位一体的社区服务走出r创建农村社区服务模式的改革之路。这场改革由于给农民以真正的实
11、惠受到农民的广泛欢迎，从而使得乡镇卫生院社会效益大为提高。而社会效益激活了农民的信任机制致使门诊量大为E升为乡镇卫生院带来了明显的经济效益。2(X)2年，薛陵县全县医疗单位的业务收入达123732万元，较2001年882万元增长了355 32万元，增长率高达40。2002年全年门诊量为2036万次，住院4244人次，都较2001年有大幅口100度提高。(萤黄陵县的实践经验证明，第一，改革农村社区卫生服务模式与农民健康保障是同一事物的两面如果说推行前者是实现后者的必要条件，那么，后者实现的程度就是对前者的必要检验。第一资源能否莺新配置和合理配置，足农村社区卫牛服务改革的关键。而调动人力资本，是推
12、动卫牛资源重新配置和合理配置的最佳方式。因为在中国农村的现行条件下，卫生服务人力资本来被充分利用，其边际成本分低，如果能够将其配合其它资奉所产生的边际效益往往可以十分惊人，从而导致重构卫生资源实现农民健康保障的总成本并不像常态状况下所预计的那么高，即效益十分可观。总之，黄陵经验为在资源紧约束条件下，寻求一条农民健康保障与农村卫生服务体系改革获得双赢的道路提供了新的思路和可能。二、太贤、仓村两乡的社区卫生服务体系改革太贤乡辖11个村面积14平方公里，呈狭长带状。农业人口7211人，1616户，耕地18639亩，苹果14208 5亩。在2001年11月改革前，陔乡巳生院有13名正式职工，年业务收入
13、46万元，年门诊量为3000人次。2001年11月，县卫生局招聘的新院长蔡怀顺到任。在县卫生局的指导下，将全乡11个村划分为5个卫生服务，存其中的3个区新设r 3个社区服务站并将乡卫生院转变社区卫生服务中心招聘4名临时工和2名外聘陕生，对全院共19名职工实行了全员聘任制和浮动加奖励工资制。在2002年，太贤乡卫十院、k务收入达2196万元，是2001年的477倍。为农民提供社区】!生服务14000人次，其中门诊量10000人次足2001年的33侪，另有防疫服务2123人次，妇幼保健服务800人次，急诊呼叫服务180人次，床位周转900人次。此外，他们还丌创了建市健康档案、免费健康检查(包括B超
14、、肝功、血脂、透视、心电图、常规物弹榆查)和健康教育i种新的社区卫生服务I斑口分别为3000人份、8000人次和8400人次。仓村乡辖17个村，农业人口7800人，南北跨度33公里。地形较太贤乡复杂，一头靠近黄陵县城另一义伸向区。全乡可分为南片、中片、北片、河寨山IX片。乡卫牛院地处的中片只有3个村、约1630余人仅pt全乡人口的l5，农民嫌路途远，往往到本村乡医或中心医院、县医院看病拿药。在2001年11月改革前，该乡卫生院有13名正式职I。，年、眦务收入4玎余元，年门诊量3000人次。2001年1 1月，县卫生局招聘的新院长段小博到任。除正式职工外，他聘任临时l 4名，退休医生3名，共20
15、人。经调查研究和论证，在人口集中的北片和南片办起了3个社区卫生服务站。在2002年，服务站免费建立健康档案5261人份，免费和低费进行R超、肝功、透视t项健康柃查合计约5090人次健康教育6525人次建屯家庭病床18张，并设立r急诊呼叫服务。这然服务导致门诊量剧增，带动业务收入提高2002q：全院年门诊为10000人次，是2001年3000人次的33倍，业务收入达1562万元，是2001年的36倍。仓村乡还组织了巡回医疗队，定时定点对河寨山区片进行巡同医疗。太贤、仓村两乡之所以一1i：改革就取得显著成效，其原因相同：都确市了向服务要效益，存竞争巾求生存的指导思想：都从机构治理人手强化以效益I：
16、资制为激励机制的制度管理；都从以疾病为巾心向着提高群众健康素质为巾心的服务模式转变：都以健康普查为突破口以建立社区卫生服务站为先导实行服务模式的转变：都对村卫牛室实行r五统一的管理方式，建立了乡村一体化口01缱济社会的卫牛管理体制。其中，有几点做法尤为值得注意：第一两乡-均1,2免费或低费健康普查为突破口建立【=上健康为中一tk,，家庭为单位，社为范同，社区卫生服务站为载体，融预防、保健、康复、陕疗、健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务体系。太贤、仓村两乡在建立社区卫生服务体系上，均采取了同样的三种方式：免费或低费健康普查、进村人户建健康档案和24小时呼叫L服务。在免费或低费健康普查上，两乡的做法略有小同。太贤乡卫生院先是外借医疗设备以为部分群众免费榆查的方式发动和吸引群众，而后义由乡政府下发文件，为全乡群众送健康，仓村乡采取以乡卫生院名义致全乡群众一封公丌信的方式，表达
