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1、1产后出血预防与处理指南（草案）四川大学华西第二医院 刘兴会产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防和处理。一、产后出血的原因与高危因素产后出血的四大原因是宫缩乏力（70%90% ） 、产道损伤（20%） 、胎盘因素（10% ）和凝血功能障碍（1%） ；四大
2、原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素（见表 1） 。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。表 1 产后出血的原因和高危因素原因 病因 高危因素宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症 子痫前期等羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤 多产、
3、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂 前次子宫手术史子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症2肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科 DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和
4、估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）7%(1 40)，或非孕期体重（ kg）10% 。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态（见表 2） ；(3)休克指数法（见表 3） ，休克指数=心率/ 收缩压（mmHg） ；(4) 血红蛋白测定，血红蛋白每下降 10g/L，失血约 400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血
5、量。 值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度150 ml / min；3 h 内出血超过血容量的 50；24 h 内出血超过全身血容量。表 2 产后出血的临床表现失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统比例（%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h ） 症状30 正常2030 100 2030 稍下降 偏低 延迟 2030 不安3040 120 3040 下降 低 延迟 40 140 40 显著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷表 3 休克指数与估计失血量休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（ %）0.9 500 400 ml
6、 为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。4积极处理第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch 及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径3cm 血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量
7、治疗DIC 的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU 等）求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后 2 h 内出血400ml 预警线：一级急救处理出血量：5001500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理5五、产后出血的处理原则（一）一般处理应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医
8、师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。（二）针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。1宫缩乏力的处理：（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。 （2）应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素 10
9、U 肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U20U 加入 500 ml 晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为 250ml/h，约 80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min ） ，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故 24 h 总量应控制在 60U 内。卡前列素氨丁三醇Hemabate（欣母沛） ：为前列腺素 F2 衍生物（15-甲基 PGF2） ，引起全子宫协调有力的收
10、缩。用法为 250g（1 支）深部肌内注射或子宫肌层注射， 3 min 起作用，30 min 达作用高峰，可维持 2 h；必要时重复使用，总量不超过2000g（8 支） 。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素 PGE1 的衍生物，引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇 200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、6哮喘及过敏体质者禁用。（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况
11、，医师的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置 2448 h 取出，要注意预防感染。B-Lynch 缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计 B-Lynch 缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch 术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功
12、能异常，除手术外，需补充凝血因子等。1：单侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉上行支结扎；3：子宫动脉下行支结扎图 2 子宫血管结扎步骤示意图盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法（见图 2）：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无
13、效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。7经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的 DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下
14、移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。2产道损伤的处理：应在良好的照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端 0.5 cm 缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，2448 h 后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳） ，还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血
15、压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。3胎盘因素的处理：（1）胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。（3）植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采用子宫局部楔形切除或子宫切除术。4凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。（1）血小板：血小板低于（2050）10 9/L 或血小板降低出现不可控制渗血时使用。8（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 68 h 内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤
