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1、腔颌面部常见疾病的诊断、鉴别诊断和治疗原则第一节 龋 病龋病是最常见和多发的一种口腔疾病，是以细菌为主的多种因素作用下，牙齿硬组织发生的慢性、进行性破坏的一种疾病。龋病的临床特征是牙齿硬组织发生了色、形、质的变化。龋病按疾病的程度、进展速度以及发病的特点分类，有很多不同的名称。而临床上多用的龋病诊断名词有浅龋、中龋、深龋、猖獗龋、继发龋、静止龋和再发龋，分别简介如下：【临床表现】（一）浅龋1症状 患者一般无主观症状，接受外界的物理、化学刺激时也无明显反应。2检查所见(1)窝沟浅龋部位透出墨浸状，用探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端。(2)平滑面浅龋呈白垩色点或斑，或黄褐色斑点。(3)釉质或牙骨
2、质表面缺损，探诊粗糙质软，患牙无感觉。(4)邻面的平滑面龋早期不易察觉，用探针或牙线仔细检查，配合 X 线片可能作出早期诊断。（二）中龋1症状(1)患者对酸或甜食物较为敏感，冷、热饮食也可引起酸痛感觉，以冷刺激为明显，刺激去除后症状立即消失。(2)部分患者因龋洞有病变组织覆盖也可无明显的主观症状。2检查所见(1)深及牙本质浅层的龋洞，内有黄褐或深褐色的病变组织和食物残渣等。(2)龋洞探诊质软，可有酸痛感或无明显的感觉。(3)颈部牙本质龋的病变浅而宽，探痛症状较明显。（三）深龋1症状(1)患者遇冷、热刺激时，产生的疼痛比中龋显著。引起疼痛以温度刺激为主，对甜酸等化学刺激的反应，强度不如中龋。(2
3、)刺激除去后，疼痛立即消失。(3)若深龋洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫产生疼痛。2检查所见(1)深及牙本质深层的龋洞，内有大量深褐色的病变组织和食物残渣等。(2)龋洞内探诊质软，可有痛感。(3)温度刺激入洞可引起疼痛，温度测试反应同对照牙。（四）猛性龋猛性龋又名猖獗龋，是特殊类型的急性龋。1)短期内（612 个月）多个牙、多个牙面，尤其在一般不发生龋的下颌前牙甚至是切端的部位均发生龋。(2)见于患者唾液腺功能被破坏或障碍时，如头颈部放疗后出现的龋损增加或患口干症时，前者又称为放射性龋。(3)可分别出现浅龋、中龋和深龋的症状或无明显自觉症状。2检查所见多个牙齿和多个牙面检查到程度不等的龋
4、及其并发症。（五）继发龋1症状(1)已有修复体的边缘或底部发生的龋。(2)可分别出现浅龋、中龋和深龋的症状。2检查所见(1)修复体边缘牙组织着色，探诊软。(2)可分别出现浅龋、中龋和深龋时的表现。(3)X 线片见修复体周围或底部牙组织密度降低。（六）静止龋1症状(1)无明显自觉症状。(2)或曾经有过中龋的症状，现无任何自觉症状。2检查所见(1)邻面龋呈浅碟状，轻度着色，表面光亮。(2)探诊质地坚硬同正常组织。（七）再发龋指原发龋损修复后在同一牙其他部位发生的龋损。症状和检查所见分别同浅龋、中龋或深龋。【诊断】1问诊 了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食疼痛等。2视诊 通过肉眼直视或
5、口镜协助，观察牙表面有无色泽变化和形态缺损。3探诊 使用锐利的尖头探针，探查视诊所见的异常牙面或视线不易达到的隐蔽部位，了解龋洞深度、病损的质地、范围，是否卡住探针，患者对探诊的反应如何。4X 线检查(1)邻面的浅龋不易发现，用探针或牙线仔细检查，配合 X 线照片可能作出早期诊断。(2)邻面龋、继发龋在 X 线片上显示透射影像。(3)为了检查龋洞的深度及其与牙髓的关系，也可借助于 X 线检查。【鉴别诊断】（一）浅龋应与釉质发育不全鉴别诊断釉质发育不全牙面有变黄或变褐色的情况，不同于浅龋的是：1探诊时损害局部硬而光滑。2病变呈对称性，发生在同一时期发育和钙化的几个牙上。3有患者婴幼儿时期患高热疾
6、病史。（二）浅龋应与氟牙症鉴别诊断氟牙症是一种特殊的釉质发育不全，不同于浅龋的是：1受损牙面呈白垩色至深褐色，缺陷处探诊粗糙但不软。牙为对称性分布，或受损牙面涉及全口牙。3患者有牙齿发育矿化期在高氟区生活的历史。（三）深龋应注意与可复性牙髓炎鉴别诊断深龋的特点是：1患者遇冷刺激时，产生的疼痛不如可复性牙髓炎显著。2深龋患牙温度刺激入洞可引起疼痛，刺激除去后疼痛立即消失。3深龋患牙温度刺激试验反应同对照牙，而可复性牙髓炎温度刺激试验的疼痛在刺激除去后可有短暂持续后消失，称为一过性敏感。（四）深龋应注意与慢性牙髓炎鉴别1深龋无自发痛史，慢性牙髓炎可有自发痛史。2温度测试深龋患牙反应同对照牙，慢性牙
7、髓炎可为敏感、迟钝或迟缓痛。3深龋无叩痛，慢性牙髓炎叩痛（或） 。【治疗原则】终止病变的进展，保持牙髓的正常活力，恢复牙齿的外形和生理功能。1牙体硬组织缺损作充填治疗或粘结修复。2深龋时洞底敏感者可垫底后充填或粘结修复。3猛性龋应根据患者的具体情况制定全口患牙的治疗和防龋计划。【儿童龋病的诊治特点】（一）儿童龋病的临床表现特点1急性龋多见 急性龋进展快，龋损染色较浅，松软湿润，容易用挖匙去除。刚刚萌出的乳牙和年轻恒牙多见。2龋蚀呈广泛性、多发性 儿童龋齿发病时间早，同一口腔内多个牙可同时患龋，同一个牙齿可以多个面患龋。恒牙龋齿好发咬合面和邻面，乳牙龋齿除咬合面和邻面外，还好发于唇面、舌面等光滑
8、面和牙颈部。低龄儿童龋(小于 6 岁的儿童只要在任何一颗牙上出现龋齿或充填体或因龋齿所致牙齿缺失被称为低龄儿童龋。重度低龄儿童龋( 如果 3 周岁或以下儿童出现光滑面龋；或 3 岁儿童龋失补牙面大于等于 4；4 岁儿童龋失补牙面大于等于 5；5 岁儿童龋失补牙面大于等于 6 都可称为 养龋（奶瓶龋，奶瓶综合征）：属于低龄儿童龋，主要是喂养不当造成。尤其含奶瓶入睡，夜间奶瓶喂养或随时母乳喂养，延长母乳喂养时间的患儿更容易罹患。猛性龋（猖獗龋）：短时间内龋齿突然发生，迅速进展，累及不好发龋齿的下前牙，又称猖獗龋。3自觉症状不明显 儿童龋齿症状不明显，往往在龋齿发展成牙髓炎或根尖周炎时家长才发现。4
9、修复性牙本质形成活跃 龋损的刺激，使修复性牙本质的形成活跃。修复性牙本质能避免露髓，防御细菌感染，保护牙髓。因此，临床常见到釉质全部剥脱的乳牙，其牙髓活力仍然正常。（二）治疗特点儿童龋病的治疗必须根据不同的年龄，龋病的发生、发展的特点，确定治疗方案，应该防治结合。1分析儿童龋病的原因，)牙齿硬组织发育情况，牙排列情况，唾液的质、量和黏稠性。了解母亲妊娠期、婴幼儿期营养状况，患病情况。(2)生活饮食习惯，进食零食和喂养习惯。(3)口腔卫生状况，刷牙情况。(4)针对患儿口腔情况宣传龋齿的病因、危害和预防等有关的口腔卫生知识，请家长培养孩子良好的口腔卫生习惯，配合医生治疗。2改变致龋的口腔环境(1)
10、改变不良的饮食习惯：限制含糖零食的摄入，戒除不良的喂养习惯，如不要睡前吃东西，不要含奶瓶睡觉，牙萌出后不要夜间喝奶。(2)改善口腔卫生状态：培养早晚刷牙，饭后漱口的习惯。(3)提高牙齿抗龋能力：定期局部涂布氟化物，应用含氟牙膏，进行窝沟封闭术预防龋齿。3有计划、有步骤的分期、分区治疗儿童口腔内存在多个患牙时，治疗应该分清轻重缓急，有计划、有步骤地进行治疗。首先治疗急性炎症，其次按上、下磨牙区和上、下前牙区分区有步骤地进行治疗。由于后牙承担咀嚼功能，换牙时间较晚，可以先进行治疗。对于多发龋和猖獗龋可以采取粗略去除腐质，氧化锌丁香油糊剂暂时封闭龋洞，然后按区段进行进一步的治疗。暂时处理开放性龋洞的
11、方法可以减少食物残渣滞留，促进修复性牙本质的形成，争取了治疗时间。乳牙列重点治疗乳磨牙和乳尖牙；混合牙列重点治疗第一恒磨牙。浅龋或剥脱性龋可采用药物治疗，抑制龋蚀进展。常用药物为 2%氟化钠，酸性氟磷酸盐，38%氟化氨银等溶液。38%氟化氨银使牙齿变黑并且有腐蚀性，禁用于年轻恒牙。儿童龋齿临床采用去腐，备洞后充填治疗的修复方法。可以选择释氟的玻璃离子粘固粉充填乳前牙以及乳磨牙颊、舌面 I 类和 V 类洞。光敏树脂粘接修复，当牙体缺损广泛时可以采用金属预成冠修复。年轻恒牙深龋可以去除大部分龋坏组织，保留易露髓处软化牙本质采取氢氧化钙间接牙髓治疗（也称为二次去腐法） ，1012 周后再次治疗，避免
12、露髓，保护牙髓活力，使牙齿正常发育。4定期复查每隔 36 月进行定期的口腔检查，以利于早期发现龋齿，早期治疗。对于易患龋齿的儿童可以定期涂氟，对易感牙齿进行窝沟封闭术预防龋齿。第二节 牙本质过敏症【临床表现】1症状(1)激发痛，以机械刺激最为显著，其次为冷、酸、甜等。(2)刺激除去后疼痛立即消失。2检查所见(1)咬合面或牙颈部有磨损的浅黄色牙本质暴露区。(2)用探针尖在牙面上寻找一个或数个敏感点或敏感区，引起患者特殊的酸、 “软” 、痛症状。)敏感点多在咬合面釉牙本质界、牙本质暴露处或牙颈部釉牙骨质界处，可发现在一个或多个牙上。【诊断】1探诊 最可靠的诊断方法是用尖锐的探针在牙面上滑动，可找到
13、 1 个或数个过敏区。2冷测验 敏感点或敏感区敏感，用温度降低的多少来判断牙髓对冷刺激的敏感程度。3可用主观评价评定牙本质过敏的程度。(1)疼痛 3 级评判法(令患者将日常生活中对冷空气、冷热甜酸食物和刷牙等刺激进行综合评价，每次复诊时用问卷方式：定好转为（，无改变为(0)，加重为(+1)。有时，3 级评判法提供描述的词语不足以反映患者的真实感觉。(2)数字法疼痛评判法(用一条 10的线，一端标有“无不适或无疼痛” ，另一端标有“严重不适或剧烈疼痛” 。全线分为 10 度，要求患者在直线上作一标记来代表测定时的牙敏感程度。临床医师使用后，认为数字法疼痛评判法重复性更好，能连续评价牙齿的敏感性。
14、【鉴别诊断】牙齿感觉过敏症与浅龋鉴别诊断：牙齿感觉过敏症的特点是1探诊过敏的牙面无变色，为牙本质色。2过敏区探诊硬而光滑。【治疗原则】1药物脱敏治疗 根据敏感点的部位选用合适的脱敏药物或方法。2激光治疗 激光的热效应作用于牙本质小管，可在瞬间使暴露的牙本质小管热凝封闭，从而达到脱敏作用。3调磨对 牙过高的牙尖。4治疗相应的牙体疾病 牙硬组织磨损较多者可作充填治疗。5个别磨损严重而接近牙髓，症状明显而脱敏无效者，可考虑牙髓治疗。第三节 牙 髓 病牙髓炎是发生于牙髓组织的一组最常见的炎症性疾病，主要由来自牙体的感染所致，还见于来自牙周袋的逆行性感染和非常少见的血源性感染。根据临床表现和治疗预后，可
15、将牙髓炎分为：可复性牙髓炎、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎和牙髓坏死。由于牙髓炎的症状主要是疼痛，而且是具有一定特性的疼痛。因其病因明确，大多是通过一定的感染途径引发，以及牙髓炎发生时牙髓对温度的敏感程度增高等特点，临床诊断牙髓炎并不十分困难。但急性牙髓炎所表现的疼痛不易定位，因而明确患牙是诊断牙髓炎的关键所在。临床上可通过三大步骤进行诊断，称为牙髓炎的诊断“三步曲” 。首先是问诊，了解患者的主诉症状，获取初步印象；然后检查可能引起牙髓炎的病原问题，排查病凶，寻找可疑患牙；再进一步对可疑患牙进行牙髓温度试验进行验证。这样由浅入深一步一步地证实所判断的可靠性，才能得出正确的诊断，最终制定出正确的治疗方案。一、血为主要病理变化的初期炎症表现，以往又称作“牙髓充血” 。在临床上若能得到适当治疗，患牙症状可消失，牙髓恢复至原有状态。【临床表现】1症状患牙遇到冷热刺激或甜酸刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，
