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1、临床医学检验主管技师考试辅导临床化学 第 1 ）基本结构：肾单位是肾脏的基本功能单位。肾单位由肾小球、肾小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集合管不包括在肾单位内。肾小球为血液滤过器，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收。（2）肾脏功能：重要的排泄器官。调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。重要的内分泌功能：产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素（，参与血压调节和造血功能。床医学检验主管技师考试辅导临床化学 第 2 1）近曲小管：重吸收最重要的部位。近曲小管对葡萄糖重吸收是有一定限度的，当血糖浓度超过10 时，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。（2）髓袢：具有“逆流倍增”的
2、功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。（3）远曲小管：可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。小管通过分泌 H 、重吸收 1）近曲小管、远曲小管和集合管：主动分泌 H ，发生 H 交换，达到排 H 和重吸收 2）远曲小管和集合管：分泌 K ，发生 K 交换。（3）远曲小管和集合管还能够分泌 H 3与 H 结合成 时排出，不仅促进了排 H ，也能够促进 泌 导致酸中毒。1）肾小球滤过功能：肾小球滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。自身调节；肾神经调节；球管反馈；血管活性物质调节（如血管紧张素）。（2）肾小管和集合管功能的调节：主要是神经和体液因素（抗利尿激素和
3、醛固酮）的调节作用。临床医学检验主管技师考试辅导临床化学 第 3 页常见肾脏疾病的生化代谢变化（一）急性肾小球肾炎：大多数为急性链球菌感染后超敏反应性疾病。临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。（二）肾病综合征：主要生物化学表现为：大量蛋白尿；低蛋白血症；血浆中 降，而对增高；高脂血症；高凝状态；水肿。（三）急性肾功能衰竭：指任何原因引起的急性肾功能损害，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症（指进行性血尿素氮和肌酐增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。其肾衰为可逆性。临床过程常分为：（1）少尿期；（2）多尿期；
4、（3）恢复期。（四）慢性肾功能衰竭：在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。肾功能减退可分为以下四个阶段：（1）肾贮备能力丧失期：少至 3060ml/）氮质血症期：少至 25ml/右（3）肾功能衰竭期：0ml/右（4）尿毒症期：0ml/性肾衰晚期肾小球功能的检查及其临床意义（一）蛋白尿概念：蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于 4h。可分为肾小球性蛋白尿、血浆性（或溢出性）蛋白尿、肾小管性蛋白尿。（二）肾小球滤过功能试验：通过肾小球滤过率、内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。衡量肾功能的重要标志
5、。滤过率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。临床医学检验主管技师考试辅导临床化学 第 4 页清除率计算公式：PV，即 1）能自由通过肾小球的滤过屏障。（2）不通过肾小管分泌或不被重吸收。（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：菊粉清除率（内生肌酐清除率（菊粉清除率测定是理想的测定 物质，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。称肌酐清除率）：肌酐的测定方法较菊粉简便，易于推
6、广应用。肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。但肌酐有小部分从肾小管分泌，个体差异较大，在 降时由小管分泌所占比例将代偿性加大。在健康人， 高出 15%，且这一差异随 降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。（1）标本采集与计算：受试者无肌酐饮食 3 天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前 24 小时禁服利尿剂，留取 24 小时尿量（测尿肌酐浓度（U）和血肌酐浓度（P）。V：每分钟尿量（ml/全部尿量（2460）肌酐，P：血肌酐，（2）参考值：C 0120ml/570ml/ 岁以内小儿偏低。（3）临床意义：早期肾功能（肾小球）损伤指标：如急性
7、肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围时，低于正常范围的 80%以下。肾小球损害程度：170ml/轻度损伤5031ml/中度损伤30ml/重度损伤20ml/肾衰竭10ml/终末期肾衰指导临床治疗和用药：3040ml/通常限制蛋白质摄入；10ml/采取透析治疗。肾移植术是否成功的一种参考指征。床医学检验主管技师考试辅导临床化学 第 5 页肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酐的血中浓度主要取决于 1）测定方法：碱性苦味酸法（）：特异性差，但发展而来的 力学法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，已被普遍采用。肌酐酶法：（2）参考值：血清肌酐（应动力学法，酶法成人男性：62115成人女性：5
8、397（3）临床意义：反映 退的后期指标。当肾小球 能减退至 50%时，S 者 ，S 上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段 S 0%以内，但与个体肌肉量有关。妊娠期内 上升，但肌酐生成速度不变，S 剧烈肌肉活动后 进肉食对 中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（分。血尿素氮（ 分的 45%，因此变化更能反映 能，且测定方法更简便。（1）测定方法：二乙酰一肟显色法（应）：临床少用540定吸光度变化，瓜氨酸干扰测定。酶耦联速率法（尿素酶法）：自动分析系统临床医学检验主管技师考试辅导临床化学 第 6 页340定吸光度，注意氨污染。（2）参考值：尿素酶法S 清尿素）（1143mg/ 尿素）2505704h
9、（1534g/24h）（3）临床意义：S 能，但只有在有效肾单位约 50%以上受损时 肾功能不全代偿期 氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。S 蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。生理性增高：见于高蛋白饮食后。生理性减低：见于妊娠期。A）测定：尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物，随尿排出。血中 部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，故 清除率极低（10%）。（1）测定方法：酶耦联测定法500定吸光度变化。（2）参考值：男性：180440（性：120320（3）临床意义：1）血清 高退时血清 升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。要用
10、作痛风的诊断指标。核酸代谢亢进可引起内源性 成增加，血清 升。见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。高血压、子痫等肾血流量减少的病变，因 泄减少而使血清 高，但此时 无变化。2）血清 低：见于 （肝豆状核变性），合征，严重贫血等。 2 2m）测定：血中 2m 可自由通过肾小球，几乎全部在近曲小管重吸收。可采用 、免疫浊度分析等方法测定。（1）参考值：（2）临床意义：低时血清 2m 升高。在肾移植中移植物存活后血清 2m 下降比 早；发生排异时 2m 回升。血清 2m 升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎。床化学 第 7 页测定对氨基马尿酸（除率或碘锐特清除
11、率均可反映肾血流量。要由近端小管分泌排出。除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（外源性物质、操作复杂、临床上多不采用。放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能常规检查。肾小管功能试验肾小管有分泌、重吸收、浓缩、稀释等多种功能。远端肾单位功能试验：浓缩渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定。（一）近端小管功能检查：酚红排泄率（作为判断近端小管排泄功能的粗略指标。泄量实际上是一项肾血流量和近端肾小管的简易评价试验。（二）浓缩端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现。当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。氏试验）：试验前日晚 8 时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约 500再饮任何液体。晨 8 时排尿弃去，于上午 10 时、12 时，下午 2、4、6、8 时（日间尿）及次晨 8 时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比重。4h 尿量为 10002000间与夜间尿量之比2:1，夜间尿 间尿 高与最低 应量增多、比重降低提示肾浓缩功能减退。严重者 G 常固定在 右，提示远段肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。（三）尿渗量测定：尿渗量只与溶液中溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度
