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1、中国药物与临床2011年1月第11卷短 期Chinese Re ! 塑 : : !: : 度增高减轻胎儿缺血、缺氧,改善胎儿酸中毒状况,为尽快 终止妊娠争取了时间,防止了严重并发症的发生。 参考文献 1乐杰妇产科学7版北京:人民卫生出版社,2008:140147 2Picardi A,Tamburini A,Caravita T,et a1Diagnosis of acute foetal distress does not preclude banking of umbilical cord blood unitsJ Transfus Med 2006,16(5):349354 f 3Bal
2、estrino M,Lensman M,Parodi M,et a1Role of creatine and 83 phosphocreatine in neuronal protection from anoxic and ischemie damageAmino Acids,2002,23(1-3):221 4Roemer VMMeasured quantitires in perinatal medicine the PCO2 Geburtshife Neonatal,2005,209(3):9099 5Victory R,Penava D,da Silva TUmbilical cor
3、d pH and base ex cees values in relation to adverse outcome events for infants de livering attermAm J Obstet Gynecol,2004,141(6):20212028 (收稿日期:20100921) 类风湿关节炎合并肺动脉高压临床分析 温鸿雁李虹李军霞张改连 高惠英王晓霞李小峰 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫 性疾病以多系统、多器官受损为其临床特征。近年发现RA 肺脏受累并不少见,而RA合并肺动脉高压(pulmonary arteri al
4、hypertension,PAH)也越来越受到重视。PAH是导致自身免 疫性疾病高病死率的严重并发症,发病机制尚不完全明确。 由于其症状出现晚,不典型,且合并结缔组织病的PAH比其 他类型的PAH具有更高的病死率 ,预后极差,目前已日益 引起人们的重视。Collins等3建议风湿科医师提高警惕,对高 危患者进行早期筛查,包括对无症状患者进行每年1次的筛 查。本研究旨在通过对21例RA合并PAH和82例RA无 PAH的病例进行回顾性分析,探讨RA合并PAH患者的临床 特点,与PAH相关的临床症状,PAH发生的可能机制和诊断 与治疗,以及PAH对预后的影响提高风湿科医师对PAH诊 治的认识 1对象
5、与方法 11研究对象:回顾性分析2005-2008年在山西医科大学 第二医院风湿科住院诊断RA的患者103例,男性l6例,女 性87例,年龄2567岁,平均(44+5)岁。其中合并PAH 21 例,2l例中继发干燥综合征者4例:无PAH的82例。所有患 者均符合美国风湿病学会(ACR)1987年推荐的RA分类标 准。 12 PAH的诊断标准和严重程度分级标准:PAH的诊断标 准主要通过彩色多普勒超声心动图(UCG),辅以心电图、胸部 x线平片确定诊断,平均肺动脉压静,gl3,25 toni Hg(1 nlm Hg= 0133 kPa)或运动后30 mll Hg即可诊断 并排除风湿性心 脏病、心
6、肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺梗死等疾病。 PAH严重翟度分级为Is:3040 mm Hg为轻度,4170 mm Hg为中度,71 mm Hg且伴有胸闷、呼吸困难症状或在 上述基础_卜出现右心衰竭为重度。 作者单位:030001太原,西医科大学第二医院风湿科(温鸿 雁、李军霞、张改连、高惠英、李小峰),科技处(李虹),药物临床试验 机构(王晓霞) 1-3方法:103例患者分为2组:合并PAH组和无PAH组。 从以下几方面进行分析:临床表现:关节炎、雷诺现象、发 热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、乏力及口眼干燥。6 rain步 行试验:要求患者在平直走廊里尽可能快地行走,测定6 rain 的步
7、行距离,若6 min的步行距离005) 合并 PAH组雷诺现象、胸闷、气促、头晕和呼吸困难明显高于无 PAH组,两组间差异有统计学意义(PO05)。 表1 2组实验室检查及抗体阳性率的比较 25辅助检查:彩色多普勒超声检查提示,2l例RA合并 PAH患者均有右心房、右心室内腔增大,室壁运动幅度减低, 7例有左室射血分数下降,4例重度PAH患者测三尖瓣反流 速度估测静息肺动脉压均100 I11111 Hg。胸部x线检查提示, 21例RA合并PAH患者可见右下肺动脉增宽,其中2例重 度PAH患者可见肺野模糊,肺野外侧清晰可见水平线状影 Kerley B线。一t2,电图提示,6例RA合并PAH患者有
8、右心扩大 和肺性P波。 26治疗与转归:103例RA患者中未合并PAH的82例患 者在住院治疗期间病情稳定好转对其中合并PAH的21例 患者进行了主要观察和随访。21例PAH患者均给予泼尼松 1 mgkg。d一,来氟米特10 mgd问断给予小剂量环磷酰胺 (0204)g3周;联合钙拮抗剂、抗凝剂、前列腺素制剂,4例 重度PAH患者加用磷酸二酯酶v抑制剂(西地那非)。14例 轻度PAH患者和2例中度PAH患者的临床症状和6 rain步 行距离均有明显好转,肺动脉压均恢复正常;1例中度PAH 患者肺动脉压无明显变化;l例重度PAH患者上述治疗效果 较好,病情平稳,出院后坚持治疗,随诊2年,病情平稳
9、,肺动 脉压力4560 mm Hg;1例重度PAH患者用上述药物治疗曾 一度缓解,肺动脉压由110 lTlm Hg降至75 mm Hg,病情好转 出院。出院后因经济原因未能坚持治疗,肺动脉压升高,死于 心力衰竭:2例重度PAH患者合并干燥综合征、肺问质纤维 化,治疗后12 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡(病死率占RA合 并PAH患者的14)。 3讨 论 PAtH是不同病因导致的、以肺动脉压力和肺血管阻力升 高为特点的一组病理生理综合征,主要病理机制是血管收 缩、血管重塑和原位血栓形成,最终导致右心室后负荷增加, 右心衰竭而死亡 。Kono等1l报道,RA合并PAH的发生率紧 随系统性硬化病、系统性
10、红斑狼疮和混合性结缔组织病之 后且RA合并PAH患者总体预后不良。超声心动图也发现, RA患者中PAH常见,尽管多数患者早期并没有明显的临床 症状,但仍应提高警惕。 RA继发PAH的病因尚不明确,目前认为可能的发病机 制有:肺血管内皮功能障碍:肺动脉痉挛损伤血管内皮,肺 血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同 调控,前者主要为血栓素A (TXA )和内皮素(ET)一1,后者主 要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平 衡导致肺血管处于收缩状态,从而引起PAH。Varga E 也报 道NO和ET一1在CTD相关PAH的发病机制中起重要作 用。所以血管收缩物质与舒张物质的
11、失衡时PAH发生的最主 要发病机制之一 。雷诺现象的发生主要是细小动脉发生痉 挛收缩,肺部的血管也可发生类似的改变即肺部的雷诺现 象,引起PAH。本研究也提示,合并PAH组雷诺现象明显高 于无PAH组,两组间差异有统计学意义(尸005)。另外,本研 究还发现,3例死亡病例起病时均有雷诺现象,而关节肿痛并 不明显,提示雷诺现象是RA合并PAH的早期临床表现也 是PAH病变重、预后不良的一个临床指征 因此对于RA患 者出现雷诺现象应高度重视。另外,TXA:活性增强、内皮素增 多,引起血管收缩、血小板凝集及血栓形成,导致PAH患者处 于高凝状态。RA患者出现ACL,进步加重内皮损伤,导致 PAH。本
12、研究RA合并PAH组患者ACL阳性率明显升高,与 无PAH组比较,差异有统计学意义(P005);本研究中所提 ACL阳性患者均为PAH重度,提示RA患者出现ACL阳性, 高度怀疑合并PAH。肺动脉血管炎l9_:研究发现ll0。PAH患 者的肺动脉管壁上有抗DNA抗体、RF、抗RNP抗体等物质 沉积,其中RF作为一种免疫吸附剂,一旦沉积在血管壁,能 吸引更多的循环免疫复合物沉积,加重血管的免疫反应,导 致PAH。抗RNP抗体可显著上调肺动脉内皮细胞对黏附分 子和类主要组织相容性复合体(MHc)分子的表达,进而推 断其参与了肺动脉血管的增殖性病变。本研究RA合并PAH 组ANA、RF和抗U1RNP
13、抗体阳性率达48、52和24,是 否提示多种自身抗体参与了免疫反应,导致PAH的发生。另 外,合并PAH组抗U1RNP抗体阳性率与无PAH组比较明显 升高,差异有统计学意义(P005)。这与Nishimaki等 报道 抗U1RNP抗体与CTD继发PAH的发生有关相符。 综上所述,tlA患苦临床表现合并有雷诺现象,且伴有抗 U1RNP抗体、ACL阳性时,应高度警惕PAH的伴发。文献12 也指出,在结缔组织病患者中,某些临床特征及实验室检查 与PAH相关如雷诺现象、高滴度抗核抗体、抗RNP抗体阳 性等提示PAH的严重性】 。这弓本研究相符。 另外,本研究中有2例合并干燥综合征、肺间质纤维化 的重度
14、PAH患者,治疗后12 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡 (病死率占RA合并PAH患者的14)。肺间质纤维化引起肺 血管床的减少也可引起PAHf】3,提示并发干燥综合征、肺问 质纤维化也是PAH预后不良的一个重要因素。 关于PAH的诊断,超声心动图作为一种无创检查方法, 成为替代右心导管检查的最有效方法。多项研究已经证实超 声 t2,动图测值与心导管检查具有良好的相关性_】4。Nicholas 等研究5l例自身免疫病患者负荷超声心动图的肺动脉压变 化发现所有患者的肺动脉收缩压均升高 ,提示这些患者对 运动存在异常的肺血管反应。该研究证实了超声心动图在评 中国药物与临床2011年1月第1l卷第1期Ch
15、inese RemediesClinics,January 2叭1 11,No1 估高危人群PAH的作用。本文21例RA合并PAH患者超声 示均有右心房、右心室内腔增大,室壁运动幅度减低,7例有 左室射血分数下降。 6 min步行试验简便易行,除用以评价心脏的储备功能 外常用以评价心力衰竭治疗的疗效。本实验中合并PAH组 6 min步行距离平均(295_+147)ITI,提示RA合并PAH患者应 早期关注心功能指标,患者的临床症状、6 min步行试验和彩 色多普勒超声检查是评估心脏功能的重要指标,同时辅以胸 部x线和心电图检查对于PAH的诊断具有重要意义。 PAH严重影响预后,合并PAH的CT
16、D患者5年生存率 大大降低ll5。所以不能忽视RA合并PAH的治疗。本研究提 示,PAH的临床治疗仍旧是非常棘手的问题。目前钙拈抗剂、 磷酸-N酶V抑制剂、前列腺素制剂和内皮素受体拈抗剂等 是经询证医学证实有效的药物 。笔者认为,对于RA相关的 PAH患者首先要积极治疗原发病所有治疗均应在糖皮质 激素和免疫抑制剂基础卜,根据患者受累的脏器加以治疗。 需要提出的是,合并PAH的患者应该早期关注其心、肺功能, 早期诊断和及时治疗对改善患者生存质量,提高生存率至关 重要 参考文献 2 3 4 Kono HInokuma SVisualization and functional consequence of puhnonary vascular impairment in patients with rheumati