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1、中国药物与临床2011年1月第11卷短 期Chinese Re ! 塑 ： ： !： ： 度增高减轻胎儿缺血、缺氧，改善胎儿酸中毒状况，为尽快 终止妊娠争取了时间，防止了严重并发症的发生。 参考文献 1乐杰妇产科学7版北京：人民卫生出版社，2008：140147 2Picardi A，Tamburini A，Caravita T，et a1Diagnosis of acute foetal distress does not preclude banking of umbilical cord blood unitsJ Transfus Med 2006，16(5)：349354 f 3Bal
2、estrino M，Lensman M，Parodi M，et a1Role of creatine and 83 phosphocreatine in neuronal protection from anoxic and ischemie damageAmino Acids，2002，23(1-3)：221 4Roemer VMMeasured quantitires in perinatal medicine the PCO2 Geburtshife Neonatal，2005，209(3)：9099 5Victory R，Penava D，da Silva TUmbilical cor
3、d pH and base ex cees values in relation to adverse outcome events for infants de livering attermAm J Obstet Gynecol，2004，141(6)：20212028 (收稿日期：20100921) 类风湿关节炎合并肺动脉高压临床分析 温鸿雁李虹李军霞张改连 高惠英王晓霞李小峰 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种自身免疫 性疾病以多系统、多器官受损为其临床特征。近年发现RA 肺脏受累并不少见，而RA合并肺动脉高压(pulmonary arteri al
4、hypertension，PAH)也越来越受到重视。PAH是导致自身免 疫性疾病高病死率的严重并发症，发病机制尚不完全明确。 由于其症状出现晚，不典型，且合并结缔组织病的PAH比其 他类型的PAH具有更高的病死率 ，预后极差，目前已日益 引起人们的重视。Collins等3建议风湿科医师提高警惕，对高 危患者进行早期筛查，包括对无症状患者进行每年1次的筛 查。本研究旨在通过对21例RA合并PAH和82例RA无 PAH的病例进行回顾性分析，探讨RA合并PAH患者的临床 特点，与PAH相关的临床症状，PAH发生的可能机制和诊断 与治疗，以及PAH对预后的影响提高风湿科医师对PAH诊 治的认识 1对象
5、与方法 11研究对象：回顾性分析2005-2008年在山西医科大学 第二医院风湿科住院诊断RA的患者103例，男性l6例，女 性87例，年龄2567岁，平均(44+5)岁。其中合并PAH 21 例，2l例中继发干燥综合征者4例：无PAH的82例。所有患 者均符合美国风湿病学会(ACR)1987年推荐的RA分类标 准。 12 PAH的诊断标准和严重程度分级标准：PAH的诊断标 准主要通过彩色多普勒超声心动图(UCG)，辅以心电图、胸部 x线平片确定诊断，平均肺动脉压静，gl3,25 toni Hg(1 nlm Hg= 0133 kPa)或运动后30 mll Hg即可诊断 并排除风湿性心 脏病、心
6、肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺梗死等疾病。 PAH严重翟度分级为Is：3040 mm Hg为轻度，4170 mm Hg为中度，71 mm Hg且伴有胸闷、呼吸困难症状或在 上述基础_卜出现右心衰竭为重度。 作者单位：030001太原，西医科大学第二医院风湿科(温鸿 雁、李军霞、张改连、高惠英、李小峰)，科技处(李虹)，药物临床试验 机构(王晓霞) 1-3方法：103例患者分为2组：合并PAH组和无PAH组。 从以下几方面进行分析：临床表现：关节炎、雷诺现象、发 热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、乏力及口眼干燥。6 rain步 行试验：要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6 rain 的步
7、行距离，若6 min的步行距离005) 合并 PAH组雷诺现象、胸闷、气促、头晕和呼吸困难明显高于无 PAH组，两组间差异有统计学意义(PO05)。 表1 2组实验室检查及抗体阳性率的比较 25辅助检查：彩色多普勒超声检查提示，2l例RA合并 PAH患者均有右心房、右心室内腔增大，室壁运动幅度减低， 7例有左室射血分数下降，4例重度PAH患者测三尖瓣反流 速度估测静息肺动脉压均100 I11111 Hg。胸部x线检查提示， 21例RA合并PAH患者可见右下肺动脉增宽，其中2例重 度PAH患者可见肺野模糊，肺野外侧清晰可见水平线状影 Kerley B线。一t2,电图提示，6例RA合并PAH患者有
8、右心扩大 和肺性P波。 26治疗与转归：103例RA患者中未合并PAH的82例患 者在住院治疗期间病情稳定好转对其中合并PAH的21例 患者进行了主要观察和随访。21例PAH患者均给予泼尼松 1 mgkg。d一，来氟米特10 mgd问断给予小剂量环磷酰胺 (0204)g3周；联合钙拮抗剂、抗凝剂、前列腺素制剂，4例 重度PAH患者加用磷酸二酯酶v抑制剂(西地那非)。14例 轻度PAH患者和2例中度PAH患者的临床症状和6 rain步 行距离均有明显好转，肺动脉压均恢复正常；1例中度PAH 患者肺动脉压无明显变化；l例重度PAH患者上述治疗效果 较好，病情平稳，出院后坚持治疗，随诊2年，病情平稳
9、，肺动 脉压力4560 mm Hg；1例重度PAH患者用上述药物治疗曾 一度缓解，肺动脉压由110 lTlm Hg降至75 mm Hg，病情好转 出院。出院后因经济原因未能坚持治疗，肺动脉压升高，死于 心力衰竭：2例重度PAH患者合并干燥综合征、肺问质纤维 化，治疗后12 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡(病死率占RA合 并PAH患者的14)。 3讨 论 PAtH是不同病因导致的、以肺动脉压力和肺血管阻力升 高为特点的一组病理生理综合征，主要病理机制是血管收 缩、血管重塑和原位血栓形成，最终导致右心室后负荷增加， 右心衰竭而死亡 。Kono等1l报道，RA合并PAH的发生率紧 随系统性硬化病、系统性
10、红斑狼疮和混合性结缔组织病之 后且RA合并PAH患者总体预后不良。超声心动图也发现， RA患者中PAH常见，尽管多数患者早期并没有明显的临床 症状，但仍应提高警惕。 RA继发PAH的病因尚不明确，目前认为可能的发病机 制有：肺血管内皮功能障碍：肺动脉痉挛损伤血管内皮，肺 血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同 调控，前者主要为血栓素A (TXA )和内皮素(ET)一1，后者主 要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平 衡导致肺血管处于收缩状态，从而引起PAH。Varga E 也报 道NO和ET一1在CTD相关PAH的发病机制中起重要作 用。所以血管收缩物质与舒张物质的
11、失衡时PAH发生的最主 要发病机制之一 。雷诺现象的发生主要是细小动脉发生痉 挛收缩，肺部的血管也可发生类似的改变即肺部的雷诺现 象，引起PAH。本研究也提示，合并PAH组雷诺现象明显高 于无PAH组，两组间差异有统计学意义(尸005)。另外，本研 究还发现，3例死亡病例起病时均有雷诺现象，而关节肿痛并 不明显，提示雷诺现象是RA合并PAH的早期临床表现也 是PAH病变重、预后不良的一个临床指征 因此对于RA患 者出现雷诺现象应高度重视。另外，TXA：活性增强、内皮素增 多，引起血管收缩、血小板凝集及血栓形成，导致PAH患者处 于高凝状态。RA患者出现ACL，进步加重内皮损伤，导致 PAH。本
12、研究RA合并PAH组患者ACL阳性率明显升高，与 无PAH组比较，差异有统计学意义(P005)；本研究中所提 ACL阳性患者均为PAH重度，提示RA患者出现ACL阳性， 高度怀疑合并PAH。肺动脉血管炎l9_：研究发现ll0。PAH患 者的肺动脉管壁上有抗DNA抗体、RF、抗RNP抗体等物质 沉积，其中RF作为一种免疫吸附剂，一旦沉积在血管壁，能 吸引更多的循环免疫复合物沉积，加重血管的免疫反应，导 致PAH。抗RNP抗体可显著上调肺动脉内皮细胞对黏附分 子和类主要组织相容性复合体(MHc)分子的表达，进而推 断其参与了肺动脉血管的增殖性病变。本研究RA合并PAH 组ANA、RF和抗U1RNP
13、抗体阳性率达48、52和24，是 否提示多种自身抗体参与了免疫反应，导致PAH的发生。另 外，合并PAH组抗U1RNP抗体阳性率与无PAH组比较明显 升高，差异有统计学意义(P005)。这与Nishimaki等 报道 抗U1RNP抗体与CTD继发PAH的发生有关相符。 综上所述，tlA患苦临床表现合并有雷诺现象，且伴有抗 U1RNP抗体、ACL阳性时，应高度警惕PAH的伴发。文献12 也指出，在结缔组织病患者中，某些临床特征及实验室检查 与PAH相关如雷诺现象、高滴度抗核抗体、抗RNP抗体阳 性等提示PAH的严重性】 。这弓本研究相符。 另外，本研究中有2例合并干燥综合征、肺间质纤维化 的重度
14、PAH患者，治疗后12 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡 (病死率占RA合并PAH患者的14)。肺间质纤维化引起肺 血管床的减少也可引起PAHf】3，提示并发干燥综合征、肺问 质纤维化也是PAH预后不良的一个重要因素。 关于PAH的诊断，超声心动图作为一种无创检查方法， 成为替代右心导管检查的最有效方法。多项研究已经证实超 声 t2,动图测值与心导管检查具有良好的相关性_】4。Nicholas 等研究5l例自身免疫病患者负荷超声心动图的肺动脉压变 化发现所有患者的肺动脉收缩压均升高 ，提示这些患者对 运动存在异常的肺血管反应。该研究证实了超声心动图在评 中国药物与临床2011年1月第1l卷第1期Ch
15、inese RemediesClinics，January 2叭1 11,No1 估高危人群PAH的作用。本文21例RA合并PAH患者超声 示均有右心房、右心室内腔增大，室壁运动幅度减低，7例有 左室射血分数下降。 6 min步行试验简便易行，除用以评价心脏的储备功能 外常用以评价心力衰竭治疗的疗效。本实验中合并PAH组 6 min步行距离平均(295_+147)ITI，提示RA合并PAH患者应 早期关注心功能指标，患者的临床症状、6 min步行试验和彩 色多普勒超声检查是评估心脏功能的重要指标，同时辅以胸 部x线和心电图检查对于PAH的诊断具有重要意义。 PAH严重影响预后，合并PAH的CT
16、D患者5年生存率 大大降低ll5。所以不能忽视RA合并PAH的治疗。本研究提 示，PAH的临床治疗仍旧是非常棘手的问题。目前钙拈抗剂、 磷酸-N酶V抑制剂、前列腺素制剂和内皮素受体拈抗剂等 是经询证医学证实有效的药物 。笔者认为，对于RA相关的 PAH患者首先要积极治疗原发病所有治疗均应在糖皮质 激素和免疫抑制剂基础卜，根据患者受累的脏器加以治疗。 需要提出的是，合并PAH的患者应该早期关注其心、肺功能， 早期诊断和及时治疗对改善患者生存质量，提高生存率至关 重要 参考文献 2 3 4 Kono HInokuma SVisualization and functional consequence of puhnonary vascular impairment in patients with rheumati
