急性化脓性阑尾炎病历模板[1]

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1、主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.810 9/L、N81.1%、RBC4.6810 12/L、Hb150g/L、PLT22510 9/L。故门诊拟1.急性化脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史:一般健康状况:良好 一般 差 药物过敏史:无 有：输血史:无 有，血型：外伤

2、手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。传染病史：无。预防接种史：不详。其他：/个人史:到过传染病流行区:否 是：饮酒:无有：平均 /两/天，时间 /年；吸烟:无有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15） ，经量中等，色正常，无痛经史。婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体 格 检 查一般情况: T 37.2 P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。体重 60 kg；发育(正常 不良) 营养( 良好 中等 不良) 体位自主 神志清楚皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无

3、 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:无 有：头 颈: 巩膜黄染 :无 轻 中 重 瞳孔:等大等圆 不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:无有 颈静脉怒张:无有 气管:居中偏移(左 右)甲状腺:正常 异常：其他：/胸 部: 胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清心律:齐 不齐 心率 108 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:正常 异常：其他：/腹 部: 视诊：外形 :正常 膨隆 蛙状 舟状 腹式呼吸:存在 消失胃(肠) 型:无 有 蠕动波:无 有腹壁静脉(无显露 显露 曲张，方向： ) 手术瘢痕:无有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(软 紧张 板样) ，压痛

4、( 无 有，部位：右下腹 )反跳痛(无 有，部位：右下腹 )肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁) 肿块： 位置/ ， 大小 / cm / cm， 质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界:存在 缩小 消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛(无 有) 脾区叩痛( 无 有)肾区叩痛(无 有) 移动性浊音：阴性 阳性 其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分 亢进 减弱 消失 气过水声(无 有)血管杂音(无 有，部位 ) 脊柱四肢: 脊柱 :正常 畸形： 压痛( 无 有) ， 部位：四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:正常 异常

5、( )下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡：无 下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他：/专 科 情 况腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.6810 12/L、Hb150g/L、PLT22510 9/L。初步诊断：1.急性

6、化脓性阑尾炎2.胆囊切除术后医师签名:*日期:2013-03-28入院诊断： 1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后医师签名:*日期:2013-03-282013-03-28 09:50病例特点: 1.患者*、女、57岁，住*组；2.因转移性右下腹疼痛半天余收住入科；3.查体：T37.2、P108 次/分、R23 次/分、BP120/80mmHg 。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。

7、肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音； 4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.6810 12/L、Hb150g/L、PLT22510 9/L。初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸

8、道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病

9、常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁

10、呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向

11、外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。 *2013-03-28 10:25今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。 腹

12、部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8109/L、N81.1%、RBC4.6810 12/L、Hb150g/L、PLT22510 9/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。/*2013-03-28 10:45患者、女、56岁，

13、因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.急性化脓性阑尾炎。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术知情同意书 ）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。*2013-03-28 16:30患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.急性化脓性阑尾炎。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较

14、多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。*2013-03-29 08:00今日随*院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显

15、异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。*长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。/*2013-03-30 08:00今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2013-03-31 08:00今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流