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1、治 疗 效 果 。3. 2 微 量 白 蛋 白 尿 和 蛋 白 尿微 量 白 蛋 白 (微 量 白 蛋 白 尿 30 300 mg/d)和 大量 蛋 白 (蛋 白 尿 1g/d)的 出 现 与 肾 功 能 衰 竭 、 心 脏病 、 脑 卒 中 和 血 管 病 死 亡 率 危 险 增 加 密 切 相 关 。3. 3 B2型 脑 钠 肽心 脏 激 素 水 平 已 成 为 诊 断 症 状 性 心 力 衰 竭 和 无 症状 左 室 功 能 障 碍 患 者 的 敏 感 性 和 特 异 性 指 标 。 B 2型 脑钠 肽 (BNP)增 高 提 示 心 力 衰 竭 和 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者预
2、后 不 良 。 BNP未 来 可 作 为 评 价 左 室 重 构 及 缺 血 与非 缺 血 性 心 肌 病 预 后 的 有 用 替 代 指 标 。3. 4 未 来 的 血 管 监 测 趋 势早 期 血 管 疾 病 综 合 评 估 系 统 将 成 为 未 来 血 管 危 险评 价 的 措 施 。 由 于 任 何 替 代 指 标 在 预 测 CVD进 展 方面 都 不 具 有 很 高 敏 感 性 和 特 异 性 ,因 此 ,理 想 的 策 略 是将 多 种 评 价 指 标 综 合 来 发 现 早 期 病 变 。 这 就 意 味 着 采取 一 种 积 分 系 统 来 分 析 其 疾 病 早 期 的
3、生 物 学 改 变 ,与弗 明 汉 危 险 积 分 很 相 似 。 但 此 积 分 系 统 的 价 值 仍 需 要前 瞻 性 的 研 究 证 实 。3. 5 多 种 危 险 因 素 控 制 与 血 管 病 变 早 期 逆 转对 发 生 急 性 心 脑 血 管 疾 病 后 进 行 有 效 的 诊 治 固 然十 分 重 要 ,但 是 为 了 减 轻 我 国 日 益 加 重 的 心 脑 血 管 疾病 负 担 ,更 重 要 的 是 从 根 本 上 减 少 心 脑 血 管 疾 病 的 发生 。 首 先 应 加 强 群 体 健 康 知 识 的 普 及 教 育 ,使 人 群 对自 身 健 康 情 况 加 强
4、 关 注 、 对 疾 病 危 险 因 素 早 期 控 制 ,对早 期 症 状 提 高 警 惕 ,发 现 可 疑 症 状 能 够 及 时 就 医 ,提 高对 自 身 疾 病 及 其 控 制 情 况 的 知 晓 率 ;采 取 简 单 无 创 的方 法 对 广 大 社 区 人 群 ,特 别 是 具 有 高 危 因 素 者 进 行 定期 筛 查 ,结 果 异 常 者 在 心 脑 血 管 专 科 医 务 人 员 或 具 有一 定 心 脑 血 管 预 防 治 疗 知 识 人 员 的 指 导 下 ,积 极 进 行改 变 生 活 方 式 、 降 脂 、 降 压 、 戒 烟 等 疾 病 的 一 级 预 防 ,将
5、疾 病 遏 制 在 萌 芽 中 。 中 国 血 管 病 变 早 期 检 测 技 术 应 用指 南 的 制 订 有 利 于 规 范 使 用 血 管 疾 病 早 期 检 测 技 术 ,早 期 发 现 疾 病 ,及 时 采 取 合 理 的 干 预 措 施 ,传 统 的 药 物包 括 他 汀 类 药 物 、 转 换 酶 抑 制 剂 对 逆 转 血 管 早 期 病 变有 益 ,新 型 的 胶 原 交 联 抑 制 剂 通 过 抑 制 血 管 壁 内 糖 基化 终 末 产 物 的 过 度 聚 集 减 轻 动 脉 僵 硬 度 ,改 善 血 管 功能 ,从 而 避 免 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 。3.
6、 6 从 血 管 疾 病 到 血 管 健 康血 管 病 的 综 合 认 识 和 系 统 防 治 ,无 疑 推 动 血 管 病学 这 门 新 兴 学 科 的 发 展 ,它 是 集 传 统 的 心 血 管 病 学 、 神经 科 学 、 内 分 泌 学 、 肾 内 科 学 、 冠 脉 外 科 学 、 血 管 外 科学 、 血 管 生 物 力 学 和 健 康 教 育 学 融 合 形 成 的 新 兴 学 科 ,有 助 于 全 面 防 治 血 管 疾 病 ,降 低 血 管 性 疾 病 导 致 的 人群 致 死 和 致 残 率 ,最 终 从 治 疗 疾 病 转 向 预 防 疾 病 ,综 合维 护 血 管 健
7、 康 ,提 高 全 民 的 整 体 素 质 。收 稿 日 期 : 2006211209(本 文 编 辑 :郭 宪 ) ACC /AHA /ESC心 房 颤 动 处 理 指 南 2006 系 列 解 读 之 四手 术 后 心 房 颤 动 的 处 理李 莉(上 海 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 胸 心 外 科 , 上 海 200433)心 脏 手 术 后 心 房 颤 动 (房 颤 )的 发 生 率 很 高 ,大 约有 30%的 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 手 术 ( coronary artery by2pass graft, CABG) 患 者 并 发 房 颤 或 心 房 扑 动
8、(房扑 ) 1 ,而 瓣 膜 术 后 并 发 房 颤 或 房 扑 的 比 例 则 高 达60% 2 。 随 着 手 术 数 量 的 增 加 ,这 一 特 定 条 件 下 房 颤患 者 的 数 量 也 将 继 续 增 加 。 长 期 以 来 对 这 一 类 房 颤 患者 未 予 以 重 视 ,而 研 究 表 明 这 类 房 颤 有 其 自 身 的 特 点 ,如 加 以 重 视 ,进 行 有 效 防 治 ,其 效 价 比 明 显 高 于 非 手 术后 房 颤 。 2001年 AHA /ACC /ESC联 合 发 布 的 有 关 房颤 的 指 南 中 对 心 脏 手 术 后 房 颤 关 注 较 少
9、,近 几 年 来 在这 一 领 域 有 较 大 进 展 。 尤 其 是 美 国 胸 科 医 师 学 会(ACCP) 2005年 发 布 了 心 脏 手 术 后 房 颤 的 预 防 治 疗 指南 3 ,总 结 了 这 一 领 域 的 研 究 成 果 ,但 由 于 ACCP指 南依 据 的 文 献 是 限 定 在 2001年 以 前 ,故 近 几 年 的 最 新 进展 仍 有 待 评 价 。 2006年 AHA /ACC /ESC联 合 发 布 的有 关 房 颤 的 指 南 涵 盖 了 这 些 内 容 并 且 荟 萃 了 近 年 来 有关 研 究 的 最 新 文 献 ,无 疑 对 心 脏 手 术
10、后 房 颤 的 预 防 和治 疗 有 着 重 要 的 指 导 意 义 。71心 血 管 病 学 进 展 2007年 第 28卷 第 1期 A dv Cardiovasc D is, January 2007, V ol. 28, N o. 11 心 脏 手 术 后 房 颤 的 预 防近 几 十 年 来 ,尽 管 手 术 、 麻 醉 和 术 后 护 理 已 经 有 了很 大 进 展 ,但 是 术 后 房 颤 的 发 生 率 却 没 有 降 低 。 虽 然术 后 房 颤 并 不 增 加 死 亡 率 ,但 是 不 规 则 的 快 速 心 室 率以 及 不 规 律 的 心 房 活 动 可 导 致 低
11、血 压 和 充 血 性 心 力 衰竭 ,以 及 产 生 疲 劳 和 心 悸 等 症 状 。 术 后 房 颤 可 增 加 发生 脑 卒 中 的 风 险 ,延 长 住 院 时 间 以 及 增 加 医 疗 费 用 。此 外 ,心 脏 手 术 后 房 颤 通 常 发 生 在 术 后 5 d之 内 ,术 后第 二 天 是 高 峰 ,并 不 需 要 长 期 治 疗 。 基 于 上 述 情 况 ,指南 对 已 经 检 测 了 房 颤 的 预 发 因 素 、 费 用 、 住 院 时 间 和 各种 预 防 的 干 预 手 段 对 于 减 少 房 颤 发 生 率 的 文 献 进 行 评估 ,提 出 以 下 建 议
12、 : (1) 除 非 禁 忌 ,推 荐 用 口 服 的 2阻滞 剂 预 防 术 后 房 颤 (推 荐 级 别 级 ,证 据 级 别 A )。(2) 对 于 可 能 出 现 术 后 房 颤 的 高 风 险 患 者 推 荐 术 前 使用 胺 碘 酮 预 防 性 减 少 术 后 的 房 颤 发 生 率 (推 荐 级 别 a级 ,证 据 级 别 A )。 (3)对 于 存 在 心 脏 手 术 后 房 颤 高风 险 的 病 人 ,可 以 考 虑 术 前 给 予 索 他 洛 尔 预 防 房 颤(推 荐 级 别 b,证 据 级 别 B)。药 物 预 防 治 疗 的 理 论 基 础 是 预 防 术 后 房 颤
13、 能 够 减少 房 颤 导 致 的 症 状 及 血 流 动 力 学 改 变 ,尽 量 减 少 住 院时 间 和 医 疗 费 用 。 一 项 包 括 13个 随 机 对 照 试 验 的 荟萃 分 析 结 果 显 示 : 1 783例 心 脏 手 术 患 者 术 前 预 防 性 使用 抗 心 律 失 常 药 可 显 著 减 低 房 颤 发 生 率 ,与 住 院 时 间的 缩 短 相 一 致 ,平 均 减 少 住 院 日 ( 1 0. 2 ) d ( P 30%的CABG患 者 服 用 2阻 滞 剂 ,结 果 显 示 可 以 显 著 降 低 术后 室 上 性 心 动 过 速 的 发 生 率 (OR
14、0. 28, 95% C I 0. 21 0. 36)。从 1979年 至 2001年 , 29项 试 验 ( 2 901例 患 者 )评 估 了 与 对 照 组 相 比 ,术 前 、 术 中 或 术 后 给 予 2肾 上腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 对 术 后 房 颤 的 预 防 作 用 。 使 用 2阻 滞 剂 预 防 房 颤 的 原 理 是 交 感 神 经 张 力 增 强 可 能 会 提高 患 者 术 后 发 生 心 律 失 常 的 敏 感 性 。 这 些 研 究 都 有 相似 的 试 验 设 计 ,但 也 存 在 重 要 的 局 限 性 。 通 常 需 要 心脏 手 术 的 患 者
15、常 常 被 排 除 在 外 (如 充 血 性 心 力 衰 竭 、肺 部 疾 病 、 糖 尿 病 、 心 脏 瓣 膜 手 术 或 老 年 患 者 )。 29项试 验 中 有 13项 试 验 显 示 :与 安 慰 剂 相 比 , 2阻 滞 剂 能够 显 著 降 低 心 脏 手 术 后 房 颤 的 发 生 率 。 术 前 曾 长 期 使用 2阻 滞 剂 的 患 者 如 果 在 术 后 未 继 续 使 用 该 药 物 (即停 用 2阻 滞 剂 ) ,术 后 房 颤 的 发 生 率 较 高 。 若 无 禁 忌证 存 在 ,术 后 应 当 尽 快 恢 复 使 用 2阻 滞 剂 。基 于 胺 碘 酮 致 心
16、 律 失 常 的 风 险 很 小 ,因 此 可 用 于存 在 结 构 性 心 脏 疾 病 患 者 的 预 防 治 疗 。 ACCP指 南 入选 10项 随 机 对 照 试 验 ( 1 699例 患 者 )评 估 了 胺 碘 酮对 于 预 防 心 脏 手 术 后 房 颤 的 疗 效 。 在 其 中 4项 试 验中 ,胺 碘 酮 预 防 用 药 在 降 低 心 脏 手 术 后 房 颤 的 发 生 率方 面 有 统 计 学 意 义 。 在 其 余 6项 试 验 中 ,胺 碘 酮 未 显著 降 低 房 颤 的 发 生 率 。 总 的 来 说 ,胺 碘 酮 预 防 用 药 能够 使 术 后 房 颤 的 发 生 率 减 少 8% 72%。 在 术 前 7 d开 始 口 服 胺 碘 酮 是 唯 一 能 够 有 效 降 低 术 后 房 颤 发 生率 、 住 院 时 间 和 医 疗 费 用 的 预 防 房 颤 药 物 治 疗 方案 6 。 124例 心 脏 手 术 患 者
