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1、急性心肌损伤生物化学标志物 2009-08-09 来源: 检验医学在线 作者:tb-lab 浏览:337 次 【字号：大 中 小】 1979 年 WHO 提出急性急性心肌梗死诊断标准：典型的持续的胸痛史，典型的心电图改变，包括 ST 段抬高和 Q 波出现，心肌酶学的改变。并认为以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性：主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；能估计梗死范围大小，判断预后；能评估溶栓效果。 一、历史演变 1954 年首先报告测定天
2、门冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）有助诊断AMI，1952 年首先从牛心肌提纯乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD)，1955 年用于诊断急性心肌梗死。1963 年发现了肌酸激酶(creatine kinase,CK)在急性心肌梗死时快速升高，1966年发表了 CK-MB 在急性心肌梗死诊断中作用的报告，CK 和 LD 的同工酶检测提高了诊断的特异性。1979 年 WHO 提出急性心肌梗死诊断标准，血清 AST、LD、CK 以及同功酶组成血清心肌酶谱，在 60、70 年代在诊断 AMI 中起过重要的作用。 1985 年出现应用
3、单抗测定 CK-MB 质量 (CK-MB mass)方法， CK-MB mass 成为测定 CK-MB 的首选方法。1989年诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白 T（Cardiac troponin T ,cTnT）试剂诞生，1992 年cTnT 首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白 I（Cardiac troponin I, cTnI） 。1994 年 CK-MB 亚单位开始用于临床病人的早期分筛，1996 年发表大样本的 cTnT 和 cTnI的临床应用报告。近几年内，国内外一致认为肌红蛋白和 CK-MB 亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。 二、传统的心肌
4、酶谱 （一）天门冬氨酸转氨酶 Copyright AST 在 AMI 发生后 612h 升高，2448h 达峰值，持续到第 5 天或一周降低。由于 AST不具备组织特异性，血清单纯 AST 升高不能诊断心肌损伤。当今学术界已不主张 AST 用于急性心肌梗死诊断。 （二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶 临床检测急性心肌梗死时 LD 和 LD 同工酶的应用原则： 限制 LD 应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；在胸痛发作 24h 后测定LD 同工酶，作为 CK-MB 补充； LD 出现较迟，如果 CK-MB 或 cTn 已有阳性结果，AMI 诊断明确，就没有必要
5、再检测 LD 和 LD 同工酶。 （三）肌酸激酶（CK）及其同工酶 Copyright 1CK 概述 CK 是心肌中重要的能量调节酶。 Copyright CK 是一种二聚体，由 M 和 B 两个亚基组成，形成 CKMM、CK-MB 和 CKBB 同工酶。CKBB 存在于脑组织中，CKMM 和 CK-MB 存在各种肌肉组织中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中 9899是 CKMM，12是 CK-MB；心肌内 80%左右也是CKMM，但 CK-MB 占心肌总 CK 的 l5%25% 。各种 CK 同工酶还可根据电泳的不同的等电点分出若干亚型，如 CK-MB 可分为 CK-MB1 和 CK-M
6、B2。 2CK 的检测方法 最常用的 CK 检测法为生物化学法， 。 检测 CK-MB 的方法很多，新一代的方法是用单克隆抗体测量 CK-MB 的质量(mass)，用二株抗 CK-MB 的单抗测定 CK-MB 蛋白量。 Copyright CK 同工酶亚型不是临床常规项目，但在研究室开展很广。最近利用高压电泳分离 CK 同工酶亚型，快速、敏感为较为常用。 检验地带网 3.临床意义 既可以用于较早期诊断 AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。 CK和 CK-MB 在 AMI 发生后 46h 即可超过正常上限，24h 达峰值，4872h 回复正常，CK半寿期 1012h。 CK 作为急性
7、心肌梗死标志物物有以下优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。 其缺点是：特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。在急性心肌梗死发作 6h以前和 36h 以后敏感度较低，只有 CK-MB 亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。对心肌微小损伤不敏感。 Copyright CK 同工酶的特异性和敏感性高于总 CK，目前临床倾向用 CK-MB 替代 CK 作为心肌损伤的常规检查项目。 三、心肌肌钙蛋白（一）总肌钙蛋白 检验地带网1.肌钙蛋白(Tn)的特性 Tn 复合
8、体存在于各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。平滑肌无肌钙蛋白，由钙调素调节平滑肌收缩。1973 年将与钙结合的部分称肌钙蛋白 C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白 I（TnI ）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。 Copyright 2.肌钙蛋白的作用机理 由于 cTn 窗口期长于 LD，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代 LD。和 CK-MB 比较，正常人血清中几乎测不到 cTn，因而它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。CTn 是心肌特有的，因而特异性高。在怀疑急性心肌梗死的病人，一般在入院，和入院后 3h、6 h、9h各测一次 cTn 和肌红蛋白。 Copyr
9、ight （二）心肌肌钙蛋白 T 1. 心肌肌钙蛋白 T (cTnT)的检测 近年发现应用 cTnT 对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤。 2.cTnT 的临床意义 Copyright 表 111 不同采样时间 cTnI 和 CK-MB 诊断 MI 敏感度 检验地带网心脏标志物 发作后 04h 511h 1223h 2447h N=74 N=123 N=178 N=108 cTnI 18.9% 71.5% 91.6% 97.2% 95%可信限 10.8%29.7% 62.7%79.3% 86.5%95.2% 92.1%99.4% CK-MB 37.5% 83.8% 92.7
10、% 89.7% 95%可信限 26.4%49.7% 75.8%89.9% 87.8%96.0% 82.4%94.8% 在 cTnT 假阳性病人中，除了不稳定性心绞痛外，有可能有微小梗死灶、心肌炎病人。 Copyright cTnT 还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通。 本文来自检验地带网 cTnT 还常用于判断急性心肌梗死大小。 Copyright 不稳定性心绞痛是冠心病的一种，其严重程度介乎普通心绞痛和急性心肌梗死之间，对于这种微小的心肌损伤，CK-MB 常常不敏感，阳性率仅为 8，cTnT 对不稳定性心绞痛阳性率达 39。 本文来自检验地带网 对于心肌炎诊断，cTnT 是
11、比 CK-MB 敏感得多的指标，但是 cTnT 阴性仍不能排除心肌炎的存在。（三）心肌肌钙蛋白 I 1.cTnI 的特性 恰当选择氨基酸序列，就可以制备出特异的抗 cTnI 单抗，只识别来自心肌的 TnI，可使识别特异性达 100%。 2.cTnI 的临床意义 cTnI 是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。 检验地带网 和 cTnT 一样，cTnI 可用于溶栓后再灌注的判断。 Copyright cTnI 可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在。 3.心肌肌钙蛋白的评价 Copyright (1)优点 Copyright 1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于 CK，因而敏感度高于 C
12、K，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。 Copyright 2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测特异性高于 CK。 Copyright 3）有较长的窗口期，cTnT 长达 7 天，cTnI 长达 10 天，甚至 14 天。有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 Copyright 4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作 6h 后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。 Co
13、pyright (2)缺点 1）在损伤发作 6h 小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。 检验地带网 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。 四、肌红蛋白 Copyright 从病理生理学角度讲，心脏标志物出现早晚与分子大小和其细胞中存在部位有关。标志物分子量越小，越易透过细胞间隙至血液，细胞质内高浓度物质比核内或线粒体内物质及结构蛋白更早在血中出现。 。 （一）生物化学特性 Copyright Mb 分子量小，仅 17.8kD，小于 CK-MB（84kD ）更小于乳酸脱氢酶（134kD ） ，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是 AMI 发生后最早
14、的可测标志物。 Copyright （二）临床应用当 AMI 病人发作后细胞质中 Mb 释放入血，2h 即升高。69h 达高峰，24 36h 恢复至正常水平。Mb 的阴性预测价值为 100，在胸痛发作 212h 内，如 Mb 阴性可排除急性心肌梗死。 由于 Mb 消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。 （三）肌红蛋白的评价 1.优点 1）在急性心肌梗死发作 12h 内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。 2）能用于判断再灌注是否成功。 Copyright 3）能用于判断再梗死。 Copyright 4）在胸痛发作 212h 内，肌红蛋白阴性可排除急性心肌梗死诊断。2.缺点 Copyright 1）特异性较差，但如结合 CA，可提高诊断急性心肌梗死特异性。 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在 12h,急性心肌梗死发作后 16h 后测定易见假阴性。 五、正在探索中的新标志物 Copyright （一）肌球蛋白轻链和重链 （二）糖原磷酸化酶 （三）脂肪酸结合蛋白质 Copyright 目前临床诊断急性心肌梗死常用标志物动态变化趋势见图 116，表 116 小结了这些指标的有关参数。 www.
