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1、后勤保障部三甲复评检查中存在的问题及整改措施1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策1、有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2、明确应急供电的范围、实施应急供电的演练、确保手术室、ICU等主要场地应急用电。3、配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4、员工都应知晓停电时的对策程序。【C 】 查阅资料（时限为 1 个年度）1、医院制订的医院发生停电事件总体预案.（已完成）2、医务部、护理部、后勤保障部（已完成）提供的部门应急预案，（请行政科与医务科、护理部相关领导沟通协调。 ）3、医院开展的针对局部停电的演练资料（图片、影像） 。 （请行政科开展 2 次以上停电演练，下周日（6
2、 月 1 日）为第 1 次演练，演练前准备工作务必完整，演练后须开会总结经验、分析原因。第 2 次演练在充分总结并吸取第 1 次演练经验的基础上，请张院长、罗书记、宁主席、分管护理的黄院长、分管安保的黄院长、邓院长、肖院长参加并做指导。两次演练都必须留下影像资料及图片。如有必要，请行政科报院务部全程摄像，以作为资料备查。 ）现场核查：1、核查医院应对停电的预供电设施设备。 （请行政科将预供电设施设备按有关要求严格保管，并落实维护保养职责。维护保养记录从2014 年 1 月补写，维护保养必须做为长效机制坚持下去，记录信息要完整。 ）2、医院应急供电范围，实施应急供电与照明的设备设施。 （请行政科
3、会同医务科、保卫科相关领导，多方沟通协调，确定我院应急供电范围，按 ABC 三个等级实施。实施应急供电的设备由行政科负责整理，照明的设备设施由保卫科负责，行政科负责沟通并协调照明设备设施的正常使用。 ）3、随机抽查病区设置的应急照明灯。 （保卫科负责，行政科协同。 ）访谈调查：1、 询问手术室、ICU 等病区的医师、护士各 2 名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率 100%。 （请行政科组织全院临床、医技科室的医生、护士各 1 名，培训停电应急对策与程序。行政管理部门要求每人知晓。相关培训请以会议形式开展，并签字备查。 ）2、 情况与 1 一致，相关培训务必到位。【B 】1、对本院备
4、置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2、对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3、定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。查阅资料（时限为 2 个年度）1、 医院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录（每月至少 1 次） 。 （请行政科负责，该条款必须坚持长效机制，专人（两人以上）负责，每月记录完整，发现意外情况及时上报。 ）2、 职能部门与后勤维修部门对建筑或设备设施接地系统、大型设备与计算机机房等重要部门、重点设备应急启动系统进行常规维护、检查记录（每月至少 1 次） 。 （
5、请行政科负责，该条款必须坚持长效机制，专人（两人以上）负责，每月记录完整，发现意外情况及时上报。 ）3、 医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急预案。 （已完成）现场核查：现场检查手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地设施（至少查 3 处） ，符合有关要求，符合率 100%。与 B 条款第 2 点相同。【A】1、供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3、有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。查阅资料（时限为 3 个年度）1、 医院供电部门的排班表、交接班记录、应急处置记录。
6、（该条款由行政科指导配电房完成，务必记录清晰，签字完整。 ）2、 职能部门的检查记录、督促整改报告、整改效果评估报告。（该条款由行政科对配电房检查后出具，至少每月 1 次。 ）跟踪核实：该内容与 C 条款第 3 点相同。1.4.5.1 制定应急物资和设备储备计划，且由严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道.(该条款未查，由医学装备部负责，后勤保障部协同)2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全【C】1、医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2、门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3、有候诊排队提示系统。 （医
7、学装备部）4、有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 （基建科）5、有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6、有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 （医学装备部）7、有安全管理、 （保卫科）保洁管理措施。 （物管部）支撑材料：（时限为 1 各年度）1、 查看医院建筑布局图、门诊分区与流程图（由基建科完成）2、 查看病房每年实际占地面积图（请基建科查阅 2013 年、2014年病房实际占地面积，并制图）3、 查看病床单元设施一览表。 （请医学装备部配合完成）现场核查：现在抽查候诊设施、病房环境、卫生设施（基建科）及保洁情况（物管部） 、床单元设施（设
8、备科）及环境保洁（物管部） 、安全管理（安保部）等。与有关规范要求的符合率95%。访谈调查：1、询问 20 名就诊患者（门诊、住院各 10 名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率90%。 （请监审部主导完成）【B】对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。访谈调查：1、 询问 20 名就诊患者（门诊、住院各 10 名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率95%。 （请监审部主导完成）2、 询问医院职工（10 人）对保安、物业工作满意率95%。 （请监审部主导完成）【A】医疗用房达到国家综合医院建设标准。 （该条款能否完成？）访谈调查1、 询问 20 名就诊患者（门诊、住院
9、各 10 名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率100%。 （请监审部主导完成）2、 询问医院职工（10 人）对保安、物业工作满意率100%。 （请监审部主导完成）6.9.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心” ，满足医疗服务流程需要。【C】1、后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心” ，满足医疗服务流程需要。2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。支撑材料：（时限为 1 个年度）1、医院制订的相关文件、制度、岗位职责与人员配备资料。 （职务任命文件、各科制度、岗位职责、在岗人员资料
10、含上岗证）2、后勤人员定期教育与培训资料。 （请各科室各班组就岗位工作职责进行教育、培训。教育及培训含安全、职责、技能等培训.每季度1 次教育及培训记录，人人签字）3、医院后勤保障人员名册。 （已完成）【B】后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。跟踪核实：从医院为患者、员工提供服务的具体措施中，抽取 1 项追踪核查落实情况。 （物资下送科室、维保中心报修维修流程改善、传染科手足口病输液区等，每个科室须报 2 项）有具体可行的措施、流程和质量反馈，再一次提出，后勤查房制度必须要得到落实！【A】患者、员工对服务工作满意度高。访谈调查：询问患者、员工各 10 名，测试对后勤服务工作满意
11、度，满意率90% 。 （监审部）6.9.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标（）【C】1、有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2、水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3、有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4、有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的维修联系方式和方法。5、有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。支撑材料：（时限为 1 个年度）1、 医院制订的水、电、气等后勤保障的操
12、作规范、岗位职责、流程、应急预案。2、后勤人员上岗资质证件、节假日派班表。 （从 2014 年 1 月补写）3、设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、保修及维修记录。（请以科室为单位，统计各科室设备设施使用情况，如配电房、电梯、氧气房、锅炉房等）4、二次供水管理资料。 （含次氯酸钠溶液相关产品证明等）5、医用气体采购与安全管理文件。 （请行政科撰写医用气体采购文件、安全管理文件，报院务部下发红头文件）6、水、电、气后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、影像等）（应急供电演练、氧气供应演练等）7、医院制订的节能降耗计划、节能规划。 （查阅行政科 2012、2013年度用水量，制订 2013
13、 年度用水量的节能规划并附整改措施与实施步骤，相关票据的复印件）8、能源计量器具配备清单资料。 （水、电、氧气计量器具配备情况及清单列表）9、能源消耗统计资料。 （2013 年度至今的水、电、煤炭、氧气、天然气消耗情况，相关票据复印件）10、各计划的执行、落实情况的记录。现场核查：1、现场查看重点部门（配电、氧站、锅炉、二次供水、污水处理）安全警示标识张贴情况，制度、操作规范、原理图上墙情况，查值班运行记录。 （请以科室为单位，将上述标识、制度等上墙，值班运行记录以每一天为单位，必须完善）2、查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。 （发电机、电梯、备用氧气自动控制柜等）【B】有节能降耗、控制
14、成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。跟踪核实：1、从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取 1 个内容（2013年度较 2012 年度用水总量下降） ，核实执行情况。2、抽取 1 个能源计量器具，是否配备到相关部位，是否产生了相应的节能效应。 （水、电、氧气）3、分析 1 个年度的能源消耗统计资料，评估计划执行的效果。【A】1、有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2、后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3、节能降耗工作有成效。跟踪核实：1、从职能部门的定期安全检查记录中，抽取 1 个所发现的问题，跟踪整改的效果，评价是否达到预期的目标。2、医院提供案例说明，医院通过定
15、期检查（严格落实查房制度） ，查找各环节存在的问题，后勤保障安全、有序、到位，节能降耗工作有成效（行政科 2013 年度用水量较 2012 年度下降？、天然气、电、煤炭、氧气等能源比较业务量的增长） 。访谈调查：1、向上级主管部门了解评审周期内有无安全事故发生（安监局，氧气锅炉、质监局棉花被服、环保局二次供水污水处理，电业局用电安全） 。2、通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。6.9.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【C】1、物流系统完善，有专职部门负责。2、有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3 有适宜的存量
16、管理及应急物资采购预案。支撑材料：（时限为 1 个年度）1、医院下发的专职部门职责的文件、岗位职责与人员配备资料。（人力资源部查阅并备案）2、医院制订的相关制度、工作流程与记录。 （已完成）3、现向医院供应物资的供应商资料。 （已完成）4、定期盘存记录（年度盘存记录，2013 年度已完成）5、应急物资采购预案文本和执行记录。 （缺，与 1.4.5.1 同，是否完整配备？）6、后勤物资采购预算、月度计划、临时计划，体现计划依据使用部门业务需求。 （采购预算已报财务部备案、有月底计划、临时计划依据相关使用科室请示报告为准）7、医院制订的物资下送科室相关制度、配备下送人员资料和相关工作记录（中央运输中心持续进行） 。【B】4、依据使用部门业务需求和意见，制订物资采购计划。5、有物资下送科室相关制度并严格执行(中央运输中心持续进行） 。现场核查：1、抽查 2 个业务科室物资采购情况，能体现采购与实际需求基本一致，符合率90%。 （完成，采购与实际需求 100
