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1、7 月 1 日起实施的侵权责任法用 11 个条文的篇幅专门规定了“医疗损害责任” 。一是只要有过错医疗机构就要承担赔偿责任。医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到伤害并且医疗机构有过错，医疗机构就应承担侵权责任，进行赔偿，新法使医疗事故鉴定不再成为医疗诉讼的要件。二是“举证责任倒置” 变“谁主张谁举证”。 侵权责任法 规定，由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。三是医疗告知不详医院承担责任。 侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特
2、殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。四是医生被赋予“紧急救治权” 。 侵权责任法规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。五是输血感染、钢板断折等可告医院。 侵权责任法第 59 条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请
3、求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。六是病志记录可能更加透明。 侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。七是医院过度检查属侵权行为。 侵权责任法第 63 条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。八是医方有保护患者隐私权的义务。 侵权责任法第 62条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。培训要点一、医疗损害责任赔偿了解（一）侵权责任法的条款规定（二）侵
4、权责任法与“条例”的区别二、医疗损害责任赔偿工作防范一、医疗损害责任赔偿了解（一）侵权责任法的条款规定1、患者受到损害，医方存在过错，承担赔偿责任。2、向患者说明病情知医疗措施，手术、特殊检查、特殊治疗的要说明医疗风险和替代医疗方案，并取得书面同意。未尽义务，造成患者损害，承担赔偿责任。3、未尽相应医疗义务，造成患者损害，承担赔偿责任。4、患者有损害，因下列情形之一，推定医疗机构过错：（1）存在违法、违规行为；（2）拒绝提供纠纷病历；（3）伪造、篡改病历。5、因药品、器械缺陷，或输入不合格的血液造成的损害，可以直接向医疗机构提出赔偿。6、按规定填写并保管客观病历。7、泄露患者隐私，未经患者同意
5、公开其病历资料，造成患者损害，承担侵权责任（精神赔偿）。8、不得违反诊疗常规，实施不必要的检查。9、紧急抢救，不能取得患者或近亲属签字，经医疗机构负责人批准后实施。10、患者有损害，因下列情形之一，不承担赔偿责任：（1）患方不配合医疗措施；（2）抢救中已尽合理诊疗义务；（3）医疗水平限制；11、医务人员的合法权益受法律保护。（二）侵权责任法与“条例”的区别1、几个方面的理解第一、侵权责任法与医疗事故处理条例法律概念区别侵权责任法 医疗事故处理条例 差异比较（1）责任归类 侵权责任 医疗过错 民事赔偿（2）适用法律 民法 专业法 责任认定主体（3）责任认定原则 过错原则 过错推定原则 不强调医疗
6、事故概念（4）免责规定 3 条 6 条 排除了无过错输血（5）违法、违规篡改病历拒绝提供病历承担责任承担责任承担责任明确不该明确不该没有明确处理推定过错推定过错法律时效（6）医疗未尽义务 承担责任 不明确 医疗法律责任（7）药品、器材争议 先行起诉医院 先行专业机构认定 消费索赔接轨（8）不必要的检查 实行监督 没有监督 “医生处方权”（9）医疗文书管理 法律监督 行业监督 明确过错责任（10）风险告知形式风险告知内容书面手术、特殊检查特殊治疗不明确没有明确明确书面明确操作损伤第二、赔偿计算死亡赔偿出院后护理费无过错赔偿第三、事故等级和责任程度2、案例介绍（1）病情及鉴定说明患者行结肠镜检查，
7、检查中因操作不慎致结肠破裂及小肠部分切除，住院治疗 150 天。医学会鉴定结论：四级医疗事故，医方承担次要责任。医学会四级医疗事故的参照标准是医疗事故分级标准；医学会医方承担次要责任的依据：其一、肠道穿孔是肠镜检查常见并发症（发生率 0.08-0.11%）；其二、并发症的问题医院事前已例行知情同意签字。（2）四级医疗事故及小肠部分切除评残了解医疗事故等级分四级 12 等，去掉第一级的甲等死亡事故和不构成伤残的第四级事故，中间的 10 个等级逐一对应 10 个伤残等级。我国现行有 3 个版本的伤残评定标准，分别是：工伤事故伤残评定标准、交通事故伤残评定标准、医疗事故分级标准。小肠部分切除三个版本
8、的伤残评定标准：工伤事故伤残评定标准为 8 级；交通事故伤残评定标准为 9 级；医疗事故分级标准为不构成伤残。若伤者为城镇居民，按陕西省 2010 年城镇居民一个伤残等级28258 元赔偿标准计算，8 级伤残享受三个伤残等级的赔偿标准即84774 元；9 级伤残享受二个伤残等级的赔偿标准即 56516 元；不构成伤残则不享受伤残赔偿。（3）伤残评定依据了解医疗事故的伤残评定参考的是医学生理功能标准，评残依据决定于医疗损害对人体生理功能的影响。如小肠部分切除，正常小肠的长度为 5-6 米，切除 1 米之内不会影响人体正常生理功能，所以小肠 1 米以内的部分切除不予评残。交通事故评残在参考人体生理
9、功能影响之外，同时结合考虑人体生理结构的影响。还如小肠切除，在生理结构已经发生不完整的情况下，生理功能不可能一点没有影响。（4）医方承担次要责任的一般讨论医方承担次要责任有 3 个问题需要讨论：第一、导致结肠破裂的直接原因。就本案例而言结肠破裂的直接原因不是因为病人的主动行为造成的，而是由于医生操作过程造成的。因主动操作不慎导致的后果，让被动接受伤害的病人去承担主要责任，这样的结论不管在什么样的场合进行解释，不管以什么样的观点和方法进行解释，相信绝大多数的公众都是很难接受的。第二、并发症的问题。结肠镜检查的并发症有两个概念的理解，其一是因为医疗操作中无法防范情况的发生，而反映出的临床症状和体征
10、。但对于可以防范的，未按规定防范的，或因医疗操作失误等原因造成的损害，则就不应该属于并发症概念的范围。如肠破裂手术治疗后腹腔脏器粘连就属于无法防范的临床症状，属于并发症范围。而做胆囊手术把胆管捅破了，做子宫手术把肠子捅破了，进行肠镜检查把结肠捅破了等等就不能属于并发症概念的范围。其二为结肠镜操作中难免发生的“意外”情况。医疗争议的发生和交通争议的发生有一个必须强调的行业区别，机动车辆只要避开行人就不会发生交通争议，医疗操作避开病人就无法完成医疗操作。只要是操作尤其是手工操作，即使十分注意也难免出现操作误差，何况还有新手与熟手、实习生与代教医生之间的熟练程度差别。并发症的概念问题，说起来是一个小
11、问题，解决起来可能是一个很大的问题。从患方的角度讲，有损害就应该赔偿，这是起码的伦理道德的要求。从法律的角度讲，医疗损害属于侵权责任，医疗行业自主定义的概念，不是法律必须引用的标准，医疗事故鉴定结论只是法院审理侵权案件可选择证据之一。从医方的角度讲，医疗操作的特殊性决定医疗行业应该有自己的保护准则。从政策的角度讲，执行的标准必须是唯一的，执行的措施必须是可以接受的，执行中遇到的问题如果完全由医方或患方中的任何一方全部承担，都不利于持续升级的医患矛盾的最终解决。第三、知情同意书。知情同意的概念是指：通过医务人员在实施医疗措施之前所履行的必须的、充分的注意事项及相关事项的说明，让患者本人及家属在接
12、受医疗服务之前，对患者的实际病情、治疗方法选择、治疗过程可能发生的非人为因素损害、医疗费用支出、治疗愈后恢复等相关信息有一个比较明确的了解，以维护患方在医疗消费过程中应该享有的知道情况的权力和自主选择医疗消费的权力。知情同意书属于民事合同，民事合同受合同法的保护。合同法第 53 条第一款对合同中免责条款无效的规定是“造成对方人身伤害的”，也就是说知情同意书中受法律保护的成份，必须是患者的人身伤害与医方的医疗操作没有关系的前提下，将可能发生的医疗过失作为知情同意的内容提前告知，不受法律保护，并不能解除医疗过失发生后应该承担的民事法律责任。二、医疗损害责任赔偿工作范围（一）未尽相尽医疗义务案例介绍
13、1、背部疼痛，按摩后烤电中突然死亡；2、股骨颈骨折漏诊；3、肾病长期服用激素致股骨头坏死；4、脑栓塞继发脑出血，体位改变后死亡；5、踝骨骨折三次外科治疗；6、非主要功能部位的检查；7、胸腔脏器损伤漏诊死亡；8、拔牙后遗留碎片赔偿；9、甲状腺手术，原青光眼加重失明；10、住院留观建议。（二）预防未尽相应医疗义务案例介绍1、轻型颅脑损伤的处理；2、外伤后 9 个部位正侧位片。（三）过度医疗案例介绍1、脑外伤的手术治疗2、外伤后抗菌素的使用（四）应尽医疗的合理记费、收费1、该查的一定要查，该收的一定要收；2、不要乱记费（1）胫腓骨骨折远程会诊；（2）小腿外伤，血管、肌腱吻合术记费 10 几次，收了
14、3 万多；（五）三特医院已尽医疗义务案例介绍1、主动脉夹层2、先天性心脏病安装起博器3、脊柱压迫症的术前谈话4、锁骨骨折的处理5、外伤病人的门诊检查收费（六）按规定填写病历1、眼外伤后失明案例2、肱骨骨折术后腕下垂案例（1）治疗情况甲医院：钢板内固定、石膏固定乙医院：内固定拆除、拆除后手腕下垂丙医院：手术探查、桡神经损伤（2）手术记录情况丙医院：桡神经在肱骨中上部完全断离，断端分离 1.5 厘米，手术后神经连续性恢复。甲医院：桡神经依附于桡骨后外侧转向前外侧，无断端存在。乙医院：无具体详细描述。（3）责任认定，乙医院承担全部责任。3、不要非正常修改病历（七）应尽医疗义务的医疗常规和责任常规1、
15、医疗常规：安全用药的问题安全用药问题特别提醒注意的是：药物使用不要跨越“禁用”红线，剂量使用不要跨越“极量”红线，以及药物使用的注意事项告知。药物使用的常见注意问题：（1）限制使用人群：孕妇、哺乳期妇女；（2）限制使用区间：米非司酮 49 天内使用；（3）限制使用剂量：庆大、洁他霉素；（4）限制进药速度：多巴胺、阿拉明的每分钟滴速；（5）限制给药途径：氯化钾；（6）限制使用病情：心、肝、肾患者的米索前列醇使用；（7）限制联合用药：镇静剂，、 受体阻滞剂与兴奋剂；（8）限制混合用药：配伍禁忌；（9）限制风险用药：新生儿输钙；（10）注意事项告知：肾病长期服用激素。2、责任常规（1）值班医生空岗吃
16、饭（2）二线、三线医生酒后上岗（3）术中接听电话（4）助产人员当班看电视（5）加床后暖气烫伤（6）住院病人开请假条（八）应尽医疗义务涉及的风险回避意识1、口服农药延迟转诊案例2、重症先心婴儿按普通病人收治案例（九）未尽医疗义务的医疗收费管理1、概念：通过医疗项目收费，评价医疗质量管理水平。2、方法：检查病历，对比项目收费不足。3、目的：提高医疗水平，控制医疗缺陷隐患。小结：1、深刻理解侵权责任法与“条例”的法律适用；（1）“条例”适用单纯的技术问题；（2）侵权责任法适用违反规定问题。2、重视医疗侵权损害责任的回避（1）严格工作规定；（2）引入医疗收费管理考核。3、加强学习（1）医疗侵权损害责任法律学习；（2）其它民事侵权损害责任法律学习。4、提高医疗纠纷处理水平（1）院内讨论专家会诊制度；（2）法律诉讼专家咨询制度。今天就谈到这里。 谢谢大家
