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1、车险理赔运作规范本运作规范涉及的岗位包括：接案兼调度、查勘定损人员、缮制人、等。为保证查勘定损及客户服务的质量，现场查勘定损工作由我司查勘定损人员负责，不得由外单位人员代替。各机构应适当控制固定查勘点数量，增加流动查勘人员数量，提高第一现场查勘率。理赔系统中的所有用户，必须对本人的用户名、密码安全性负责，因用户名、密码泄露造成公司损失的，将由其承担相应的责任。一、车险理赔流程及各环节要求（一）总流程车险理赔包括报案受理、异地委托、查勘救援调度、查勘定损、核价核损、立案、缮制、核赔、结案归档、支付赔款等主要环节, 各环节的主要工作为: 1报案受理：分电话报案、上门报案两类，主要工作包括核实客户身
2、份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等；2异地委托：异地出险案件的委托和受理；3查勘救援调度：案件的查勘救援调度，保费未到账、及时立案率的跟踪；4查勘定损：现场查勘定损、保险责任判定、损失预估；5核价核损：对车损、物损案件查勘定损结果进行审核和确认；6立案：计算、确认人伤损失部分的预估，涉及人伤住院案件的立案；7缮制：收集赔案所需单证，确定保险责任，理算赔款、报批赔案；8核赔：缮制后的赔案进行审核、确认；9结案归档：结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理等；10赔款支付：审核支付手续，完成赔款支付。为了减少案件处理工作量，加快理赔速度，将案件分为简易案件、一般车损（不涉及人伤）
3、案件、一般车损（涉及人伤）案件、盗抢险案件等。简易案件为：a.发生保 险事故时，该保单已按照承保时约定缴纳保险费的。b.单方事故，经第一现场查勘，确定属于保险责任，损失金额在 3000 元以下，无需拆检，现场可以确定损失的。c.双方事故，无人伤，事故责任明确，当事双方无异议且根据道交法规定签定相关协议，标的及三者车损、物损总损失金额在 3000 元以下的。例：追尾、碰撞停放车辆等。d.双方事故，有人伤，经交警部门责任认定，人伤损失较小在 500 元以下，无需住院治疗的。e.保 险标 的投保玻璃单独破碎保险责任，发生保险事故，损失金额在 2000 元以下的。 保险标的投保车身划痕保险责任，发生保
4、险事故，损失金额在 2000 元以下的。3.明确责任车损、物损及非住院人伤案件的查勘定损由查勘定损人员负责，人伤住院案件由医疗核价核损人员负责，盗抢案件由盗抢调查人员负责。理赔环节一：接报案兼调度环节（一）关键点：1为了有效获取客户信息，并建立客户回访制度，有条件的机构通过行业协调，推行被保险人报案、索赔制度。2核实客户身份、初步判断保险责任、区分案件类型是本环节的重点。3案件处理优先等级较高的案件应做好识别标志。（二）执行责任人：接报案兼调度内勤（三）岗位职责：受理报案、核实保单信息、核对客户身份、记录客户信息、初步判断保险责任、告知索赔流程、判定案件类型及处理优先等级、确定受理意见、录入报
5、案信息、查勘救援调度、客户回访、案件处理过程回访、考核。（四）工作要求：1、接听报案电话，询问报案人出险经过、出险地点、出险原因、报案人姓名及与被保险人关系、被保险人的有效联系方式等；2、查抄保单，核对保单信息和客户身份、核实保费到帐情况；3、判断保险责任，如非我司承保标的、出险时间不在保险期限内、出险原因不在保险责任范围内等情况的，应耐心向客户解释；4、录入报案信息，确保让客户在线等候时间不超过 5 分钟，对出险车辆的号牌、厂牌车型，如报案人所述与保单车型不一致的在“出险经过 ”一栏注明；5、判断案件类型，根据报案人描述，初步判断案件类型（简易、一般、重大）；6、告知客户索赔流程及注意事项；
6、7、在调度时应将报案、承保情况及注意事项电话告知查勘定损人员；8、安排调度后，应在 5 分钟内与客户联系，告知客户我司前往处理的查勘人员姓名、联系电话；9、对查勘定损人员未及时赶到现场的案件，调度人员应及时查明原因，对相关情况进行详细记录，并上报首席核赔人。上述资料应进行存档，并作为考核查勘定损人员的依据；10、对查勘定损人员的考核按月进行，每月考核结果应报机构首席核赔人审核签字后上报总公司理赔部备案，以备监督和检查。（五）关键考核指标：调度及时率95%，跟踪回访率100%理赔环节二：委托异地（一）关键点： 机构的委托处理人员应保持在线状态，并每隔 30 分钟进行刷新委托平台，保证委托受理的时
7、效。（二）执行责任人：报案兼调度人（三）岗位职责：异地出险案件的委托和受理。（四）工作要求：1委托机构：从报案处理结束至提交委托应在 10 分钟内完成。2受理机构：（1）收到委托函 5 分钟内调度查勘定损人员进行查勘定损。（2）遵循“外部案件优先原则”完成案件处理全过程。（五）关键考核指标：委托案件及时立案率95%、委托案件结案率95%理赔环节三：立案（一）关键点：1立案是在确定保险责任的前提下预估事故赔偿金额，为确保未决数据的真实性，应保证立案的及时、准确。2立案由接报案兼调度人员负责跟踪、管理。3属优先处理的案件必须尽快处理。（二）执行责任人：接报案兼调度人员。（三）岗位职现：确定保险责任
8、、分险别计算及确认预估损失。（四）关键考核指标：及时立案率、预估偏差率 理赔环节四：查勘救援调度（一）关键点：1对于接报案兼调度人员的调度，查勘定损人员如认为不妥或有特殊原因不能受理，应与其沟通，在未经改派之前，查勘定损人员不得消极怠慢、拒绝执行派工。2接报案兼调度人员必须合理安排夜间查勘，以保证夜间查勘工作的正常运作。（二）执行责任人：接报案兼调度人员（三）岗位职责：查勘救援调度1接报案兼调度人员根据受理案件不同的性质，选择不同调度对象分别进行电话调度: （1）出险车辆不能行驶的，应与合作的查勘救援服务中心联系，及时安排救援车辆，将出险车辆拖到离出险地较近的查勘点或客户指定的修理厂。伤者较重
9、需急救的，应帮助客户及时与急救中心或医院联系；（2）有第一现场的单方事故，接报案兼调度人员应直接安排查勘定损人员及时到现场查勘。对于简易案件、一般车损（无人伤或仅人伤门诊）案件及时电话通知查勘定损人员处理。如出险车辆需要在事故停车场或查勘救援服务中心以外的其他修理厂定损的，接报案兼调度人员应安排查勘定损人员到相应地点查勘定损。对于目前门诊治疗的病人，要及时提醒被保险人如果伤者后又住院或者需要评残、整容、补牙等情况时，要及时告知并安排医疗核价核损员查勘；（3）对于报案时已确定有人伤住院的，应及时通知医疗核价核损员到医院进行查勘；（4）盗抢案件的及时通知负责盗抢案件的盗抢案件调查员进行查勘及案件调
10、查。2在调度时应及时将报案、承保情况及注意事项电话告知查勘定损人员（如查勘定损人员在现场有上网查询信息条件的可省略）。3安排查勘调度后，应在 5 分钟内与客户联系，告知查勘定损人员姓名、联系电话。查勘定损人员也应在接到派工后 5 分钟内与客户联系，因故未能及时赶到现场的，必须事先向客户解释清楚，告诉客户预计到达时间。（四）工作要求：1为保证调度及时，接报案兼调度人员应对调度结果进行 100%的跟踪回访。2接报案兼调度人员应定期对查勘救援的客户满意度进行回访，回访结果也作为考评查勘定损人员和救援单位的主要依据。（五）关键考核指标：调度及时率 95%、客户满意度100%理赔环节五：查勘定损（一）关
11、键点：1现场查勘的主要工作：查明出险时间、出险原因、出险地点、查明车辆出险情况、查实车辆使用性质、查明驾驶员姓名、驾驶证及行驶证有效情况、施救清理受损财产、判定责任划分等。2查勘定损的主要工作：在分清保险责任的基础上，确定肇事车辆及相关财产损失与费用、核定事故中人员伤亡的赔付以及损失物资的作价处理。3案件处理优先等级较高的案件应尽快处理。4在查勘定损时应注意：（1）在进行查勘处理时，根据出险、承保情况，正确选定拟赔付险别，并保证责任判定尽可能准确，否则，将造成预估偏差较大。在查勘定损时，应核实报案时的责任认定、案件处理优先等级是否合适，如不合适，应进行修改；（2）查勘信息是确定事故的真伪及是否
12、属于保险责任范围内事故的重要依据。对于单方肇事的案件，主要以我司查勘定损人员的现场查勘记录为依据，逐步取消各种不负责任的“证 明 ”。因此， 查勘信息要 详细记录事故原因及施救 经过，记录损失项目、损失程度；（3）事故车辆定损核价应掌握定损主动权，本着“实事求是、准确合理”的原则， 对小额案件可实行单人现场查勘定损，大额赔案必须双人查勘定损；（4）查勘时应注意核实肇事司机是否为保单指定驾驶员；（5）查勘时对于有疑问的案件，如被保险人为经营单位，应核实营业执照的有效性，目前是否还在正常经营，防止道德风险。5委托案件受理机构已完成车辆查勘定损的，如委托机构与被保险人协商，事故车辆需拖回委托机构所在
13、地修理的，原则上以委托机构重新定损结果为准，委托机构在缮制时导入新的定损信息，受理机构原有查勘定损信息不再修改。（二）执行责任人：查勘定损员、医疗核价核损员（三）岗位职责：现场查勘、初步判定事故责任、事故拍照、定损核价、人伤查勘、案件调查、客户索赔单证收集、告知索赔流程。（四）工作要求：1查勘定损人员在接到派工调度后，应立即查抄保单、核对保单信息，在5 分钟内与客户取得联系、按要求时间或约定时间准时到达现场，查勘定损人员应无条件服从接报案兼调度人员的调度，做到7 天24 小时有现场必查，严禁拖延推脱，如有特殊原因不能受理，应与本机构接报案兼调度人员沟通，在未改派之前，查勘定损人员不能拒绝派工；
14、2到达现场后，应查明出险原因、出险时间、出险地点、车辆出险情况、驾驶员姓名、驾驶证与行驶证有效情况、初步判定保险责任及事故责任等；详细告知准确理赔流程、所需单证及注意事项；3查勘定损人员对不属于保险责任（如出险不在保险期限内、非承保险别、明显不属于保险责任的简单拒赔等）的案件，在取得足够证据（有被保险人签章或第三方权威部门的有效证明）后，向报案人解释不承担赔偿的原因。否则，应按规定报批，严禁查勘定损人员在无充分理由情况下随意作拒赔处理； 4人员伤亡住院的案件，医疗核损员应就案件涉及的伤者情况向被保险人讲解相应的标准以及注意事项，为被保险人处理事故提供全程指导；5盗抢案件应告知被保险人或当事人及
15、时办理登报声明，报案三个月后仍未破获的，应取得县级以上公安刑侦部门出具的未破获证明，并到车管所办理封存档案手续、养路费征稽处办理车辆报停等手续，行驶证丢失无法提供复印件的，需到车辆管理所查抄车辆登记底档。另外，除要求被保险人正常填写索赔申请书外，还应对当事司机及被保险人作询问笔录；受理书面报案时还应复印以下单证（包括行驶证、保单、公安部门受理报案的回执等）。6车损案件的处理： （1）处理现场。当事故尚未控制或保险车辆及人员尚处于危险状态时，查勘定损人员应采取积极的施救、保护措施，协助客户及有关人员向交警报案、保护现场、抢救伤员、消除危险因素。对于单方事故车辆需施救时，查勘定损人员应主动与接报案
16、兼调度人员联系，由接报案兼调度人员通知查勘救援服务中心进行施救；（2）现场勘察。查找有关痕迹、物证，分析事故的成因，进行现场拍照、测量、绘制草图，记录事故现场有关物体的原有形态及相互位置关系，预估被保险人所负事故责任；（3）事故拍照。对事故现场及受损车辆损失情况进行拍照、记录。照片应从技术角度记录判断事故责任、确定损失的关键场面和损失部位，照片包括事故现场全貌、车辆整体及局部损失照片，对能说明车辆身份的车架号、损失较大的配件必须有照片反映，其它有可能造成误解的配件应拍照（包括识别标志，如配件编号、颜色编号等），将照片导入理赔系统作为辅助资料。对有多处损伤、内部损伤或损伤部位较轻，估计照片难以反映的，应用标识或用手示意损失部位拍照；（4）确认承保标的。查找出险车辆的牌照号码、铭牌、车架（或车型编号）及发动机号码，与保单信息、行驶证进行核对，特别注意车架号（或 VIN 码）是否与保单信息相符
