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1、华西医院麻醉科手术室内临床工作制度来源:麻醉资讯网 发布时间:2010-03-23 查看次数:2560 华西医院麻醉科手术室内临床工作制度手术室内临床工作制度麻醉科实施主治医师负责制。在临床工作中鼓励住院医师向主治医师提问和提出建议,但针对具体临床工作住院医师必须服从主治医师的领导。主治医师对自己所管理的病人全面负责。由于住院医师不服从主治医师的指挥,或擅自处理而导致的医疗差错和事故由住院医师承担全部责任。第 1 节 术前访视及麻醉同意书签写规定一、 术前访视常规主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄,衣着整洁,态度和
2、蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作:1、 仔细全面阅读病历,包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。2、 了解手术方案和对麻醉的特殊要求。3、 探视病人:1) 首先向患者行自我介绍,建立密切和谐的医患关系。2) 与患者交谈,进一步了解病情及重要过去史。3) 按照一定的顺序全面询问病史:必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。4) 体格检查:应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序
3、的体检并在麻醉前探视单做记录。5) 对患者进行亲切和蔼的安慰,消除其紧张与焦虑的情绪。6) 交代术前禁食、禁水,术前用药,更衣,小便等。7) 与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作,术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定,而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。8) 向患者解释麻醉科医师职责,鼓励病人提问并热情解答之。9) 向患者家属或/ 和患者讲述真实的病情,治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目,对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样,便于
4、出险后协助病人办理理赔手续。10) 讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格,并说明镇痛装置未列入医保项目。11) 住院医师应请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容的含义。(详见麻醉同意书签写规定)4、 住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问,必要时写下病史记录。住院医师必须仔细填写麻醉探视单,对每项都应填写(阴性者填写负号),不得遗漏,必须当天填好探视单。根据病情开术前用药,每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚 9 时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师:一般情况,包括性别、年龄、体重、民族,诊断、手术方案和术者,病史、生命体征、体检
5、、实验室检查,总体评估,术前用药,并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施,主治医师应借此机会对住院医师进行教学。5、 主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字,认真检查探视单并签字,主治医师应借此机会对住院医师进行教学。6、 新到住院医师或进修医师进入临床后,每月对术前访视单评审一次。连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回,本院住院医师不准进入下一站轮转。二、 麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定1、 任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书,缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。2、 麻醉同意书签写程序:1) 麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后,麻醉科医师(
6、一般为住院医师)根据安排的手术填写麻醉同意书,到相关病房看病人,交待有关问题,鉴同意书(包括签名,关系和日期),并将签好的同意书放入病历。如有特殊情况或高风险,一定要在同意书上再次文字强调,并要求家属就这项情况专门签字。2) 择期手术麻醉科医师术前看病人时,如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院,可将麻醉同意书放入病历内,并通知值班护士或管床外科医师;如果病人在,家属不在,可将麻醉同意书交与病人,嘱其家属来后仔细阅读后鉴字,如有疑问可打电话咨询当日值班医师,或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代,麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。3) 如果手术病人要求术后镇
7、痛,需在麻醉同意书上有关位置签字;非手术病人要求镇痛,无论住院或门诊病人,均需签麻醉同意书。4) 每日值班人员接到急诊手术通知单后,应立即到有关病房看病人,签麻醉同意书;紧急情况下,可一边准备抢救病人,一边通知病人家属到手术室,签麻醉同意书;如果病人没有家属签字,需立即通知院总值班备案;急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉,必须签好麻醉同意书后才能操作。3、 麻醉同意书的审核:麻醉科主治医师进入手术间后,再次检查麻醉同意书中所有项目,核对无误,并确认病人家属签字后才能进行麻醉。4、临床工作中主治医师与住院医师的关系住院医师 每日的临床工作向主管的主治医师负责,如对病人的处理有不同
8、意见可向主治医师提出,但必须无条件服从主治医师的处置意见;对病人出现的病情变化密切观察,及时汇报。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。如果住院医师不及时汇报病情,或擅自处理,或违反主治医师指示处理病人,出现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。在临床麻醉工作中,下列时间 1-5 项主治医师原则上必须在病人身边;6-8 项主治医师必须在住院医师明确的地点,且能在 30 秒内赶到病人身边。在下列情况发生前,住院医师应预计时间并提前通知主治医师:(1) 全麻诱导、神经阻滞和中心静脉穿刺置管;(2) 大血管和重要血管的阻断和开放;(3) 双腔管换
9、管,气管或喉罩拔管;(4) 术后换床和转运病人到 PACU 和 ICU;(5) 住院医师要求和住院医师出手术间。(6) 硬膜外实验量期间;(7) 特殊复杂体位变化;(8) 体外循环转机至停跳,开放主动脉到给鱼精蛋白;第 2 节 手术室内麻醉前准备每日晨住院医师(住院医师指:本院住院医师、硕、博士研究生、进修医师、轮转的其他科医师)必须于 7:30 分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉(包括局麻镇静监测),并在每次麻醉前按下列顺序依次完成麻醉前准备工作:1、 住院医师入室后首先核对病人基本情况,包括:病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师,必须确定病
10、人身份无误。对紧张不能自控的病人可经静脉滴注少量镇静药。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室,明确有无缺牙或松动牙,并做好记录。2、 连通各监护设备、麻醉机电源。3、 依次接好并监测经皮血氧饱和度、心电图、无创血压,必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、未吸氧血氧饱和度及呼吸数值。4、 一般而言按下列标准设置各仪器报警界限:年龄 心率 收缩压 舒张压上限 下限 上限 下限 上限 下限60 岁 120 60 170 100 100 705、 复习最近一次病程记录,包括:手术当日的体温脉博;术前用药的执行情况及效果;最后一次进食进饮的时间、内
11、容和数量;已静脉输入的液体种类和数量;最近一次实验室检查结果;手术及麻醉同意书的签署意见。此外,还应根据病情及手术需要,开放合适的静脉通路。6、 检查麻醉车内的药品及物资,插管喉镜是否电源充足。如果药品消耗后未补足,应查对处方,并予以记录。7、 检查麻醉机:检查麻醉机的气源、电源,呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制,设置潮气量、分钟通气量的报警界限。准备好呼吸急救管理器械(简易呼吸囊等)和检查急救药品是否齐备,以备紧急时使用。8、 实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下,从左到右逐项检查。以 Ohmeda 210-7900 麻醉呼
12、吸机为例:1) 设定潮气量(如 1015ml/kg),如使用限压通气,压力限制一般先设定为 15-20cmH2O,一般不应超过 40 cmH2O。2) 设定呼吸频率(612 次/分)。3) 设定吸:呼比( 1:22.5)。4) 选定通气模式(容量控制或压力控制)。5) 检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。6) 根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限(一般为预定目标值的30%,如设计潮气量为 500ml,呼吸频率为 10 次时,潮气量报警下限定为 350ml,上限为 650ml,呼吸分钟通气量报警下限 3.5L,上限为 6.5L)。7) 打开麻醉机电源,应有低氧压报警。打开中心氧气,
13、低氧压报警消失。8) 检查 O2 流量表。旋钮开至最大时,O2 流量应能大于 10L/min,旋钮关至最小时 O2流量应150L/min。确认 O2 笑气的联锁装置工作正常。9) 检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至 0.4 或更高。10) 检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效(变为紫色或兰色)应及时更换;作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。11) 连接螺纹管和呼吸囊。12) 手堵螺纹管出口,将 O2 流量关至最小用快充 O2 将呼吸道压力冲至 40cmH2O,此时应有连续高压报警,同时在 15 秒内压力应仍高于 30cmH2O。13) 放开螺纹管出
14、口,开动呼吸机,风箱上下空打,麻醉机应有脱机报警。14) 手堵螺纹管出口,用快充氧将呼吸囊充气,检查手控通气是否有效。15) 选择与病人面部相匹配的面罩,并检查面罩气垫是否充气。16) 对其他任何型号的麻醉机,检查都应遵循从上到下,从左到右的原则全面检查。9、 二楼急救手术间、十三楼 30 间做麻醉的住院医师,应检查除颤监护仪是否充电,工作是否正常。10、 对所有拟接受麻醉的病人,应开放静脉通路(原则上要求手术室护士在上肢建立静脉通路,并在将给药三通安在麻醉科医师座位附近,便于麻醉管理)。11、 全身麻醉前,应接好和打开吸引器。并准备:1) 检查气管插管用的物品(喉镜、气管导管、牙垫、胃管、吸
15、痰管、丝带胶布)是否齐全、合适,确证气管插管套囊不漏气。如拟行鼻插管应准备好石蜡油、棉签、特殊固定胶布和插管钳。传染病人应准备一次性气管插管包。2) 拟行降温麻醉应准备好鼻温和肛温探头。3) 检查麻醉药物、急救药品和注射器是否齐全,抽吸拟用的麻醉药物和抢救药(麻黄素、阿托品和肾上腺素)。4) 必要时准备动、静脉穿刺用品。5) 再次记录病人各生命体征。12、 心血管外科病人和危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理的规定:动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心,先远后近,先活动部位后固定部位的原则。1) 清醒下建立动脉和大静脉通路时应先用局麻药。2) 若病人条件许可,应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。
16、这样,可在密切监视动脉压的条件下行麻醉诱导,指导合理用药。3) 除非常特殊的情况下,严禁从动脉给任何药物。4) 一般应建立三条静脉通路。大出血的可能性较大的病人(如大血管手术)应另加备一条快速静脉输血通路。5) 常规三条静脉通路的用途为:(1)供麻醉诱导和体外循环后快速输血的外周静脉;(2)供中心静脉压测定、补钾和单次给药的中心静脉;(3)供微量泵连续给药的静脉(最好也是一条中心静脉)。上述三条通路应各司其职,一般不要将它们混用。13、 硬膜外或神经阻滞麻醉的病人,应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺,危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。如果因导线干扰病人摆体位,至少必须监测脉搏氧饱和度。一般而言,上述工作由住院医师在早上 8:00 主治医师上班之前完成。主治医师应在早上 8:00 前入手术间,主治医师来后应及时向他(她)汇报病人入室后的特殊情况,麻醉前的准备工作及有何不足,拟实施的麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作和汇报均结束之后,主治医师再次确认病人身份正确、病人家属已签看了麻醉和