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1、老年高血压的药物防治,重庆医科大学附属第一医临床药理 周远大,高血压是最常见的心血管疾病的危险因素,是各种心脑血管病的发病基础.目前全世界已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国则更低，高血压的控制率还不足5。如此低的控制率直接导致的是高死亡率和高致残率。因此,控制高血压是预防心脑血管疾病的关键所在,药物治疗就显得尤其重要.药物治疗的目的不仅在于降低血压本身,还在于强化对心、脑、肾等器官的保护作用.,高血压的分类：高血压分为原发性高血压和继发性高血压，约95%为原发性高血压，仅5%为继发性高血压，如妊娠高血压、肾动脉狭窄性高血压. 高血
2、压的危害：流行病学调查表明，血压愈高，寿命愈短，发生心、脑、肾并发症愈多。合理使用抗高血压药，使血压维持于正常血压状态（140/85mmHg，糖尿病人130/85mmHg）可明显降低并发症和死亡率.,抗高血压药物的条件,(1).科学的理论基础及药物选择作用机理（明确机理）(2).简单的药代动力学(3).持续的降压效果(4).明显的安全性和较少的耐受性（对慢性病来讲安全第一）(5).优于目前的其他降压药(6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）(7).降压外的其他有利作用(8).合理降压（24h控制血压、降压变异小、清醒有效、快降不如慢降）,影响血压的因素,1、心输出量、心率：心输出量增
3、大，收缩压升高，舒张压升高不多，脉压增大；心率加快，舒张压升高明显，收缩压升高不多，脉压变小。2、外用阻力：外周阻力加大，舒张压明显升高，脉压变小。3、血压的神经调节：压力感受性调节，化学感受反射，中枢缺氧反应。4、血压的体液调节：肾素血管紧张素醛固酮系统，精氨酸加压素、内皮衍生性舒张因子、内皮素、缓激肽和血管舒张素、心钠素、肾脏对血压的调节。,抗高血压的药物分类,中枢性降压药神经节阻滞药交感神经末捎抑制药受体阻断药直接扩张血管药钙通道阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体阻断药利尿剂,降压药物使用原则,1、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有效且患者可以耐受时加大剂量。2、合理的联合用药
4、，可最大限度的降低血压而尽量减少药物不良反应。3、当药物疗效和耐受性差时，可更换另一种降压药而不是加大剂量或加用第二种降压药。,4、使用一天一次的降压药（长效），有利于提高患者的依从性，平稳降压、保护靶器官、预防心血管疾病的发生。5、社会经济因素决定着不同国家和地区用药情况。6、患者个体心血管病危害因素的存在、靶器官损害、临床心血管病、肾病和糖尿病以及合并症对药物的限制。,老年高血压概况,1、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的原因引起心血管功能与结构综合征。2、老年高血压的标准：凡收缩压140mmHg，舒张压90mmHg的老年人即为老年高血压。目前尚无单独为老年人提供高血压的标准。,3、老
5、年高血压的流行病学我国曾进行3次大规摸的高血压调查，高血压发病呈逐年增长。老年高血压发病率为高血压人群的60-70%，为老年人的53.9%。但知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。,4、老年高血压的主要危害因素确认的危害因素：肥胖和超体重、膳食中高钠低钾、大量饮酒、遗传因素不确认的危害因素：吸烟、膳食中钙低、体力活动少、置身于噪声环境、精神紧张、孤独、睡眠不足（每晚少于6h）,老年高血压的临床特征,收缩压增高，舒张压下降，脉压增大血压变异性大，易发生低血压多种疾病并存，并发症多单纯收缩期高血压，脉压大，晨峰血压升高过快症状不典型、白大衣高血压效应、依从性差、对药物不良反
6、应不一致,老年人高血压的心理特征和临床表现,1、老年人高血压的心理特征主要表现为恐惧型忧郁型遗忘型急躁型,2、临床表现无症状或轻微反应多种慢性疾病并存,老年人高血压的治疗目的,高血压防治的新理念：持续有效的24小时血压控制是预防和限制靶官损害的关键。特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生.最大限度地降低心血管病的致残、致死的危险性,1、干预可逆性危险因素:干预患者所有可逆性危险因素（吸烟、高胆固醇血症、糖尿病）。2、评价降压药疗效：评价降压药是否具有保护心脏作用，是否逆转左心室肥厚、是否减轻动脉动脉粥样硬化、是否对血脂、血糖、血凝等产生不利影响、是否影响生活质量。,3、个体化给药方案:
7、即根据不同患者的病理生理特点,病程进展和并发症,而采用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况,一般不急剧降压,尤其是老年人.无并发症者,可使血压降到140/90mmHg上下,有心、 脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血.4、高血压的防治新理念: 持续有效的24h血压控制，是预防和限制靶器官损害的关键，特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生。,老年人高血压的治疗,1、非药物治疗 非药物治疗可提高降压药的疗效。如：减肥、限盐（6g/天）、限酒、低脂、戒烟、调理心情、适当锻炼,2、药物治疗在医生指导下，从小剂量开始达最大耐受，必要时联合用药遵循个体化治疗注意用药事项,老年高血压的防治药物,1.利尿
8、剂 本类药物降低收缩压的作用较舒张压更明显，减少心、脑血管的危险性，确立老年人用药的优越性。 常用药物：噻嗪类 氢氯噻嗪，氯噻嗪 非噻嗪类 氯噻酮 安体舒通（螺内酯） 氨苯喋啶 吲达帕胺,噻嗪类: 所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似，利尿强度不表明其降压作用的强弱。降压早期是降低血容量，继后为减少血管壁中水、钠容量，血管扩张降压。本品生物利用度高（6090%），t 12 13h。主要用于轻中度高血压患者，尤其是老年高血压或合并有心衰者。,吲达帕胺: 为磺胺类衍生物，主要作用是抑制肾远曲小管对钠的再吸收而有利尿作用，同时可促进前列腺素l和E的合成而发挥扩张冠状动脉及外周血管作用。 吲哒帕胺与噻嗪类
9、作用相似，但主要为扩张血管，轻度利尿，很少发生低血钾。,临床评价： 对120 574例高血压患者应用新型抗高血压药物(钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻断药和a- 受体阻断药)与传统抗高血压药物利尿药和(或) -受体阻断药的效果进行了比较。结果显示，与新药相比,噻嗪类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色.而后者费用昂贵。研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平、赖诺普利相当，而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与CCB、ACEI一致。,观察小剂量双氢克尿噻HCT(每次25mg)对22例原发性高血病患者的治疗效果结果显示，对患者24 h动态血压平均压、白天血压与夜晚血压
10、、诊室内血压均有良好的降压效果(均P005)，但血尿酸有一定程度的升高。,治疗后的白天血压、夜间血压及24 h平均血压均比治疗前明显下降，差异有统计学意义(PO01)，见表2,治疗前、治疗中、治疗后的诊室血压两两比较，差异均有统计学意义(P0，01)，见表3。,我国高血压病人的主要预后是脑卒中。利尿剂对脑卒中的一级、二级预防优于ACEI、 受体阻滞剂,且氢氯噻嗪治疗费仅003元d，根据国情，利尿剂在高血压治疗中应进一步推广使用，但注意剂量要125 mgd。如用吲哒帕胺则应125 mgd，并注意可能产生的不良反应。,药物的服用方法及剂量 通常6.25-2.5mg/d可获满意降压，每天不超过100
11、mg。降压不满意可加用其他降压药。长期单用应合并保钾药。 早期研究发现利尿剂出现低钾、低镁血症，并可能升高血尿酸与血脂，还可导致高胰岛素血症和糖耐量降低等不良反应，后来才发现利尿剂相关的不良反应呈剂量依赖性，研究中使用利尿剂剂量都偏大，双氢克尿噻常用到50100 mgd。瑞典老年高血压患者试验(STOP)、英国医学研究理事会(MRC)、抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT)等都证明了使用小剂量利尿剂(如双氢克尿噻降到125250 mgd)对糖、脂肪、电解质代谢并无不良影响，相反能明显降低心血管事件发生率和死亡率。,不良反应及注意事项： 其不良反应包括低钾血症、低镁血症，高尿酸血症，高血
12、糖及胰岛素抵抗增加，高胆固醇血症，高钙血症，低钠血症和男性勃起功能障碍。其机制见表1.主要的不良反应分述如下。噻嗪类利尿药的不良反应 1.1低钾血症：此不良反应呈剂量依赖性，氢氯噻嗪50mg/d可使血钾水平平均下降O7 mmolL，25 mg相应下降O4mmolL。若剂量减至125 mg则几乎不影响血钾水平。,1.2高尿酸血症：约13未经治疗的高血压患者伴有高尿酸血症长期大剂量应用利尿药物可使另外13的患者发生高尿酸血症。后者甚至可导致急性痛风的发作。痛风被列为应用利尿药物的绝对禁忌证。1.3高血糖和糖耐量降低：由于使用大剂量的利尿药物，可致胰岛素抵抗增加和高胰岛素血症，降低糖耐量，使血糖水平
13、高，诱发糖尿病。研究发现长期使用利尿剂其新发糖尿病较赖诺普利增43%.SHEP研究随访143年，用氯噻酮治疗的病人虽然有新发糖尿病，但这些病人的心血管死亡率与总死亡率并没有增加。糖尿病或有糖尿病风险的患者慎用。,1.4高胆固醇血症：噻嗪类利尿药可使血清胆固醇水平增加5一15 ，并增加低密度脂蛋白一胆固醇水平同时伴有高密度脂蛋白的减少，低血钾引起高胆固醇血症.1.5肝病和接受洋地黄治疗者易发生低血钾，此类患者最好补K+。痛风、肾功低下者禁用。,保钾利尿药的不良反应 与噻嗪类利尿药联合应用可减少钾离子的丢失。保钾利尿药引起高血钾。长期使用安体舒通可引起男性乳房发育、乳房疼痛、女性月经不规则或闭经后
14、出血及多毛症等。而近期的临床观察试验表明，新型保钾利尿药物阿米洛利上述性激素相关的不良反应明显减少.,利尿药的抗高血压作用及其限度,.利尿药诱发的肾素系统刺激反应 约有34原发性高血压患者应用利尿药后可诱发肾素刺激性分泌增多，导致循环和局部血管紧张素和醛固酮水平升高，从而使外周血管收缩和水钠潴留。其他的不良反应还有使交感神经系统兴奋加速心肌肥厚、肾脏损害和多种细胞内信号传导通路受损。高肾素本身便是危险因素之一，在同一血糖、胆固醇水平和吸烟等危险因素情况下，高肾素水平的高血压患者发生心肌梗死的概率明显高于正常或低肾素水平患者。因此，在长期应用利尿药时须倍加注意，同时推荐利尿药与其他药物的联合应用
15、.,利尿药诱发的代谢改变 长期应用利研究资料显示，联合应用氢氯噻嗪和阿米洛利的高血压患者，发生糖尿病的概率、血清尿酸和血脂水平均相应地高于应用钙通道阻滞药硝苯地平。ALLHAT观察结果则表明，氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组的新发糖尿病患者依次为l 16 、98和81。长期应用利尿药还可引起低钾血症在ALLHAT中低钾血症的发生率为l27，而相应接受氨氯地平或赖诺普利的患者分别为26和15。,临床上不能或不宜将利尿药作为首选抗高血压药的情况,缺血性心脏病心力衰竭【收缩和(或)舒张性功能障碍】痛风慢性。肾脏疾病(非糖尿病性)脑血管病外周血管性疾病和(或)勃起功能障碍呼吸功能障碍某些种族代谢综合征肥胖
16、老龄和(或)直立性低血压认知功能减退和(或)痴呆青年人妊娠,因此，利尿剂与其他4类降压药一样，可作为高血压起始、维持或联合治疗的选择之一。根据循证医学及病人具体情况，个体化选择利尿剂治疗高血压，如高血压合并肥胖，心功能不全，盐敏感性高血压，老年高血压，单纯收缩期高血压，定期监测血钾、血糖、血脂及血尿酸。遵循小剂量、联合用药和长效制剂原则，利尿剂便是一种安全、有效的降压药。,2.钙拮抗剂（CCB）：是目前常用的降压药，优点钙拮抗剂突出的优点是降压过程不减少心、脑、肾重要器官血供，血脂、糖代谢无影响除扩张周围阻力血管外还扩张冠脉，对高血压伴冠心病患者更适用抗血小板聚集，防止动脉粥样硬化形成，保护血管内膜，改善血供，延缓血管老化和逆转心脏重构，对大脑有保护作用钙拮抗剂缓、控释制剂是防治老年人高血压的一线药。,
