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1、香港嘉仁聖泰中醫會館 “精准百科中醫辨證診斷表”客户填写1、请认真确认表格里面的内容，将您：“具有的现象”：保留“没有的现象”：删除掉（所标明的问题和后面的“是” ，都删除掉）遇到所问的问题如果只是偶尔的有，就注明：偶尔（拼音：ou er） 。如果所问的问题，你只是很轻微的有一点点，或者偶尔出现，你就注明：很轻微或偶尔出现。保留、删除和标注的准确与否，将会直接影响给您诊断的准确率。2、我们会根据您回传的内容，参照中医辩证“八大纲领 ”的“阴阳、表里、寒热、虚实” ，判断您亚健康或病症的根源所在，同时为您推荐效果最佳的产品和精确的服用量，使您快速可靠的获得康复、靓丽。姓名 性别 年龄身高 体重
2、职业住址 邮编电话 QQ E-mail诊断表的填写方式：把诊断表里面不在“问题、现象”以及后面的那个“是” ，都删除掉。如：以下的第 01、07 、09 三项的现象不存在，你就把它删除掉。把你所存在的问题保留着。最后点击“保存键”将你处理过的诊断内容保存好之后，关闭这个文档，然后回传给我就可以了。第一项：确认是否存在以下症状：01. 舌苔黄厚：是02. 舌苔微黄：是03. 舌 红：是 04.“晨起”口干苦：是“晨起”口干而不苦：是05. 口臭：是06. 常有黄色眼眵：是白眼球黄混：是07. 常伴有牙龈肿胀：是08. 耳鸣：是09. 脚气：是10. 胆囊炎：是11. 食用油腻类食物会出现恶心：是
3、12. 后背放射性疼痛：是13. 大便中带有球球状态：是14. 大便时干时稀：是15. 大便粘稠、臭味浓重：16. 小便混浊：是17. 小便色黄：是18. 排尿时尿道疼痛，伴灼热急迫：是19.（男性）阴囊潮湿：是20. 前列腺病变：是21. 是否患有以下结石？胆结石：是肝内胆管结石：是以上现象、病症的病因病机：治则：对应的产品：第二项：确认是否存在以下症状：22.舌苔白厚：是23.口甜而粘腻：是口腔溃疡：是24.口中泛酸：是25.食用生冷凉的食物：喜欢吃：是 不喜欢吃：是 26.喜欢吃甜食：是27.喜欢吃肉：喜欢吃28.格外喜欢吃酸：是29.打嗝频繁：是30.饭前规律的腹痛：是31.刚一吃饭就
4、胃痛：是32.无规律的阵发性的上腹部腹痛：是33.确认有： 胃 炎：是胃及十二指肠球部溃疡：是34.反酸水：是35.饥不欲食（感觉饥饿但不想进食或进食少）：是36.消谷善饥（食多饿快，反见形体消瘦）：是37.比较容易出汗，出汗所表现的形式：头汗：是半身汗：是手足心出汗：是白天出汗，活动尤甚：是以上现象、病症的病因病机：治则：对应的产品：第三项：确认是否存在以下症状：38.舌苔薄白（整个舌头上有均匀的薄薄的一层白色舌苔）：是39.舌淡白（舌头整体的颜色淡白）：是40.舌头两侧明显可见有牙齿的痕迹：是41.脸色干黄无华：是42.在秋冬季手脚凉：是虚43.困倦、容易入睡，但是有多梦现象：是44.食用
5、海鲜、啤酒、瓜果等生、冷、凉的食物容易出现腹胀或腹泻：是45.口中乏味：是46.大便经常稀粘：是大便头硬，后面的稀粘：是47. 腹胀、无食欲、厌食：是 48. 眩晕症（舌淡苔薄白）：是49 1.胃下垂 ：是49 2.子宫脱垂现象：是49 3.甲减（甲状腺机能减退）：是以上现象、病症的病因病机：治则：对应的产品：第四项：确认是否存在以下症状：50.舌红少苔：是舌红无苔：是51.舌头中间有裂痕（舌头的中间有明显可见的裂痕）：是52.舌体偏瘦 ：是53.舌绛少苔（较红舌更深的红色）：是54.颈、腰、肩、背有硬结或脂肪瘤：是腋下有明显的包块/副乳：是55.后背酸胀疼：是56.夜间出汗，醒则汗止：是57
6、.经常手脚灼热，天气较凉的时候，喜欢把脚放在被子外面：是58.大便经常干硬：是59.小便余沥不尽：是60.睡眠中不自主排尿：是61.鼻炎：是62.咽炎：是63.口中出现咸味：是口干而不苦：是腹胀：是64. 皮肤瘙痒：身上皮肤瘙痒：是头皮瘙痒：是65.皮肤湿疹：是 （男性）阴囊潮湿：是66.1. 皮肤干燥脱屑：是66.2.头皮屑格外多：是67.1牛 皮 癣：是67.2唇纹深、皱巴或者皱裂：是67.3手皮肤干裂现象：是67.4脚底板皮肤干硬或干裂：是68.春夏季节交替时手脱皮严重：是69.阴道干涩：是70.格外喜欢吃辣椒：是71. 是否患有以下结石？肾结石：是膀胱结石：是尿道结石：是以上现象、病症
7、的病因病机：治则：对应的产品：第五项：确认是否存在以下症状：72.腰部和双膝寒凉：是73.下肢浮肿：是74.后背酸痛现象：是75.肩部或双手酸麻胀痛：是76.颈椎酸痛：是颈椎增生：是 77.腰部酸痛：是腰椎增生：是78.股骨头坏死：是79.膝关节酸胀痛：是膝关节增生：是80.阴雨寒冷天气关节酸痛加重：是81.跟骨刺：是以上现象、病症的病因病机：治则：对应的产品：第六项：确认是否存在以下症状：82.舌头紫暗：是83.舌绛少苔（较红舌更深的红色）：是84.舌下根部血管紫黑程度：青紫或紫黑小疱：是青紫且粗胀：是妇科、月经方面 特别项：是否已经停经：是已经停经时间： 年。月。85.月经前后存在以下现象
8、（注：已经停经的请描述停经前 23 年中以下内容的情况大多数处于的状态）：经前痛，经后减轻：是经后小腹冷痛，兼腰背酸痛：是无规律阵发性的下腹部疼痛，有可能是来自于以下哪种原因：结肠炎：是阑尾炎：是阑尾炎术后：是盆腔炎：是附件炎：是宫外孕术后：是卵巢囊肿术后：是子宫肌瘤术后：是流产后：是 86.在月经前 7 天左右以及月经到来的过程中有规律的出现以下的现象：抑郁寡欢：是易怒、易烦躁：是心情烦躁：是头痛头晕：是乳房胀痛：是肚子痛：是下腹部疼痛：是小腹寒凉：是腰胀：是腰酸痛：是87. 经血颜色及状态：经血颜色明显黑暗：是带有血块：是。88.月经总是提前“ ？ ”天左右来：是推迟“ ？ ”天左右来：是
9、月经“ ？ ”天结束，行经天数的长短反映的不同问题：89.经血的量：多：是少：是90.盆腔、附件状况：盆腔炎：是盆腔积液：是附件炎：是卵巢囊肿：是（注：卵巢囊肿有 个，个头大致尺寸： cm cm） 。91.子宫状况存在：宫颈糜烂：是子宫肌瘤：是 （注：子宫肌瘤有 个，个头大致尺寸： cm cm） 。92.失眠，难以入睡：是93.脸色：晦 暗：是黄褐斑（没有清晰轮廓的）：是 妊娠斑（怀孕或生育后不久出现的）：是蝴蝶斑（有清晰可见的外框轮廓的斑）：是94.皮肤、腺体状态面部皮肤松弛：是身上皮肤松弛：是皮肤如鱼鳞（亦称肌肤甲错）：是 乳头、乳晕黑暗：是乳房萎缩较明显：是乳腺小叶增生（乳房内有显著的结
10、节、硬块）：是甲状腺结节：是甲 亢：是以上现象、病症的病因病机：主用产品：治 则：第七项确认是否存在本栏目内症状：95.痤疮粉刺酒渣鼻：是96.痔 疮：是97.静脉曲张：是以上现象、病症的病因病机：主用产品：治 则：98.眩晕症是否伴有：是第八项确认血压、血糖状况99. 高血压：是低血压：是血压：治疗前数值：低压： / 高压： 治疗中数值：低压： / 高压： 100. 高血糖：是低血糖：是血糖：治疗前数值：餐前： 0mmolL 、餐后： 0mmolL治疗中数值：餐前： 0mmolL 、餐后： 0mmolL第九项101.乙肝五项指标：第一项、阴性/阳性第二项、阴性/阳性第三项、阴性/阳性第四项、
11、阴性/阳性第五项、阴性/阳性第十项小儿独有表现的症状：102.易怒、易烦躁、顽皮无度、注意力不集中（异常的调皮、多动现象）：是103.抑郁寡欢、少语、独语：是104.容易感冒或感冒后很容易出现咽腔发炎、扁桃体炎：105.容易出现口腔溃疡：是口臭？口中有异味？106.容易出虚汗：是107.容易出现腹痛、腹泻：是 108.经常有说梦话现象、睡卧不安，烦躁不宁：是109.寐不安宁，多汗惊惕：是110.睡中磨牙、咬牙：是111.睡中露睛：是112.入夜心怀恐惧而难寐：是113.平时手足冷者：是114.手足心热者：是以上现象、病症的病因病机：主用产品：治 则：第十一项115.是否做过以下手术：阑尾炎手术
12、：是长期伴有疼痛：是/否盲肠炎手术：是长期伴有疼痛：是/否胆结石手术：是长期伴有疼痛：是/否宫外孕手术：是长期伴有疼痛：是/否卵巢囊肿手术：是长期伴有疼痛：是/否卵巢及输卵管切除手术：左侧：是右侧：是双侧：是长期伴有腹部疼痛：是/否子宫肌瘤手术：是长期伴有疼痛：是/否子宫切除手术：是长期伴有疼痛：是/否曾经较长时间患有过的主要病症是：年前，患过病，持续了年。116.近期诊断的疾病 名称: 发病时间 : 年 月 日117.疾病情况简要描述118.医院检查诊断结论119.正在服用的药或保健食品:120.自己选择 3 个最希望尽快解决的问题是 ：1） 、 2） 、 3） 、 或： 诊断结论：治疗方案
13、：产品名称、数量、金额明细（附表） 类主用产品： 证施治必须采用的品、服用方案第一期服用的产品:第二期服用的产品:第三期服用的产品:之后须服用的产品: 美容、保健、延缓衰老长期滋补服用的产品:饮食、服用相关药品、保健食品等方面的注意事项：诊断者承诺按时、足量服用以上产品，本诊断表中所伴有的症状及现象能获得的效果：诊断者承诺：1、本诊断表的诊断结论准确，推荐服用产品安全，能可靠获得预期改善的目的。2、货到付款的邮寄费、手续费由我方承担。3、服用到第 40 天时，对效果不满意，停止服用后续的产品，在 2030 天中观察、确认是否获得满意效果。4、如经 2030 天观察、确认未获得满意的效果，请退回
14、未服用的完整包装的产品，按照退回的数量、打折的金额，一次性退回费用。特别注明：黄褐斑类、祛痘类的依照本承诺办理无效退款的，须在服用前及服用中以及在 2030 天中观察、确认是否获得效果期间，每隔 20 天提供一次面部三个角度清晰的数码照片。不具备此条件的不能兑现次承诺。香港嘉仁聖泰中醫會館/年 月 日后期回访: 填表人 : 填表时间： 年 月 日 采用的中医诊断技术、口服中药系列产品由：香港嘉仁圣泰中医会馆有限公司出品：山东龙鼎医疗保健科技开发有限公司制造。网上下载“嘉仁圣泰中医会馆健康信息/准确诊断表”请点击以下网址下载：http:/ “我要去口臭”www.51quko “我要祛痘痘”www.51
