早期非小细胞肺癌的放射治疗

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1、早期非小细胞肺癌的放射治疗中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 毕楠2017-3我国恶性肿瘤死亡率癌症部位 男性世界标化死亡率 (/10万） 女性世界标化死亡率 (/10万）中国 全球 中国 全球癌症总计 160 130 85 92肺癌 39 31 17 10肝癌 35 15 12 6胃癌 31 16 14 8食管癌 20 10 8 4结直肠癌 8 10 5 8白血病 4 4 3 3脑瘤 3 3 3 2乳腺癌 5 13胰腺癌 3 4 2 3宫颈癌 2 9中华人民共和国卫生部 全国第三次死因回顾抽样调查报告NSCLC期别与生存Jemal, et al. CA cancer J. Clin 57:43

2、-66 2007肺癌放射治疗的难度与挑战 肺癌恶性程度高 正常肺组织对射线敏感 肺的生理功能重要 肺功能差早期 NSCLCT N MStage 0 Tis N0 M0Stage IA T1a N0 M0T1b N0 M0IB T2a N0 M0Stage IIA T2b N0 M0T1a N1 M0T1b N1 M0T2a N1 M0Stage IIB T2b N1 M0T3 N0 M0AJCC第 7版T1病变 长径 3cm, 位于肺组织和脏层胸膜之间，近端侵犯未超过叶支气管 3cm6 Gy, V20 12%, 或同侧肺 V30 15% 臂丛 Dmax 35 Gy （臂丛神经损伤 33% vs

3、 0）毒性 G1 G2 G3 G4 G5胸壁疼痛 18% 13% 0 0 0放射性肺炎 11 1 0 02010 JAMA结论在选择恰当的剂量分割方式和OAR限量的前提下，立体定向技术治疗早期中央型病变是安全的，疗效与周围型病变无差异BED 132Gy Accrued patients from Aug 2009 to Sept 2013 Primary objective： to determine MTD of SBRT for centrally-located NSCLC and efficacy at the MTD Phase I results reported at ASTRO

4、 2015 MTD was highest dose level allowed on protocol, 12 Gy x 5 fr associated with 7.2% probability of DLT(95% CI 2.8-14.4%) Phase II results reported at ASTRO 2015 efficacy and toxicity beyond year 1Phase I/II RTOG 0813 trialSBRT dose # of evaluable pts#of DLTs (Probability*)DLT Details10x5 8 0 (2.

5、0%)10.5x5 6 1 (2.7%) Hemoptysis (G5)11x5 13 1 (4.3%) Bradycardia (G5)11.5x5 32 2 (5.7%) Hypoxia (both G3)12x5 30 1 (7.2%) Pneumonitis (G3)*Probability based on a Bayesian logistic model with a=1.266 and 95% CI = (1.089,1.049).ASTRO 2015:Results Dose Limiting Toxicity (DLT)RTOG 0813: Late ToxicityWor

6、st Overall 10X5(n=8)10.5X5(n=5)11X5(n=12)11.5X5(n=32)12X5(n=31)Grade 1 2 (25.0%) 0 (0.0%) 5 (41.7%) 7 (21.9%) 4 (12.9%)Grade 2 3 (37.5%) 1 (20.0%) 2 (16.7%) 8 (25.0%) 3 (9.7%)Grade 3 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (16.7%) 1 (3.1%) 3 (9.7%)Grade 4 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (3.2%)Grade 5 0 (0.0%) 0 (

7、0.0%) 0 (0.0%) 2 (6.3%)* 1 (3.2%)*-year2 rate (90% CI)11.5 Gy: 89.4% (81.6, 97.4)12.0 Gy: 87.7% (78.3, 97.0)Local control is absence of local failure: infield, marginal, or involved lobe failure.2-year rate (90% CI)11.5 Gy: 70.2% (52.6, 82.3)12.0 Gy: 72.7% (54.1, 84.8)RTOG 0813: Conclusions3、大病灶 5cm

8、的立体定向放射治疗Multi-institutional experience of stereotactic body radiotherapy for large (5 centimeters) non-small cell lung tumorsCancer. 2017 FebStereotactic Body Radiation Therapy and the Influence of Chemotherapy on Overall Survival for Large (5 Centimeter) Non-Small Cell Lung CancerInt J Radiat Onco

9、l Biol Phys. 2017 Jan 1Use of Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) in Non-Small Cell Lung Cancer Measuring More Than 5 cmJ Thorac Oncol. 2017 MarPhase I study of stereotactic body radiation therapy for peripheral T2N0M0 non-small cell lung cancer (JCOG0702): Results for the group with PTV100ccR

10、adiother Oncol. 2017 Feb研究国家 数据来源单中心 /多中心前瞻性 /回顾性纳入时间 病例数 大病灶定义T2比例1 美国 12个临床中心多中心 回顾性 2004-201692 5cm 97%2 日本 11个临床中心多中心 前瞻性 13 T2100cc3 荷兰 VU 大学单中心 回顾性 63 5cm 81%4 美国 NCDB 多中心 回顾性 2004-2012201 5cm5cm SBRT疗效研究放疗处方 中位F/U（ m）局控率1y2yMST(m)毒性 失败模式 亚组分析1 中位50Gy/5F,5次12 95.7%73.2%21.4 1%G3皮炎，G2+ RP11%，G3

11、-4 RP 4%G5 RP 1%远地转移占 33%；局部 26%2 50Gy/4F 2例发生G2+RP3 5次或 8次 54.7 95.8% (93.7%)28.3 G3+毒性30% RP19%，治疗相关 19%；间质性肺病死亡率 63%野外远转最常见（ 10%）4 中位50Gy/4F，92.5% 5次41.1 25.1 巩固化疗是独立预后因素（ 30.6 Vs23.4 P=.027）结论 比较安全、有效 分割剂量： 50Gy、 4-5次 毒副作用发生风险增高，尤其是疗前合并间质性肺病患者 需要巩固化疗4、立体定向放射治疗的剂量和 IGRT 日本 14个医院多中心回顾性分析 入组时间 1995

12、-2005 257例 I期不可手术 NSCLC 中位随访时间 38个月2012 JTO2010 JAMA剂量疗效关系 日本数据2007 JTO William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan; University of Wuerzburg, Wuerzburg, Germany; Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, The Netherlands; Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada;

13、Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA2012 JTO2010 JAMA剂量疗效关系 欧美数据2012 JTO 506例早期 NSCLC患者 BED 105Gy者局部复发率 4%，明显优于 BED 146 Gy)34个研究2587名患者2011 red journal2010 JAMA结论2014 red journalSBRT/SABR治疗早期 NSCLC存在明显的剂量效应关系，当 BED30 months）6、我们的经验 图全组生存曲 线0 12 24 36 48 60 72 84020406080100生存时间 （个月

14、 ）生存率（）OSPFSCSSPFSOSCSSa b常规放疗SBRT5y-OS 5y-CSS 放疗是早期 NSCLC的治愈性手段 SBRT/SABR是不可手术早期 NSCLC的标准治疗，疗前尽可能准确分期 (推荐 PET-CT)局控率接近 90， 5年生存率 50% G3+放射性肺炎 2%，肋骨骨折 2% 中央型病变的 SBRT治疗是安全的，疗效与周围型病变无差异 5cm的大病灶 SBRT有效，比较安全，合并肺间质疾病者慎用，需要巩固化疗总结（ 1） 远处转移是主要的失败模式局部复发率和区域复发率均小于或接近 10%远地转移率 11.1% 29.2% SBRT/SABR治疗早期 NSCLC存在明显的剂量效应关系，当 BED100Gy 或 105Gy时局控率显著下降，治疗是应尽量给于足够剂量 IGRT可显著降低 摆位误差、缩小靶区边界 我院开展 SBRT对比 CFRT，长期总生存和肿瘤专项生存得到显著改善总结（ 2）谢谢大家！